BOOAM_MODULO_20150929013104

FOLIO

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión
Nombre Afiliado
R.U.T. Afiliado
Plan Afiliado
Tipo Atención

:
:
:
:
:

29/09/2015
PATRICIO ENRIQUE CALBUCURA GONZALEZ
13824898-4 14239933
16-NUT1AMBULATORIA

Prestador
Tratante

: 8.314
Ges
: 0
Ges-Caec
: 76444740-9 CLINICA PUERTO MONTT S.P.A.
: 12026038-3 CECILIA ANDREA IBAÑEZ LEIVA

446157698

Valido Hasta
Nombre Benef.
Rut. Benef.
CódigoSucursal
Ges

Código Prestación
Cant. Prest.
101365(0) CONSULTA DE ESPECIALIDAD GINECOLOGIA OBSTETRICIA
1
1

TOTALES
Total Bonificaciones
Otras Bonificaciones

:

Monto Total
16.856
16.856

Total Bonif.8.314
8.314

Isapre
Seg. Catastrofico
BC

: 0
: 0

:
:
:
:
:

:

Nro. PAM

29/11/2015
ADRIANA CAROLINA VERA VERA
15908243-1
Código Carga:
9-777 CASA MATRIZ
Origen
:
Otras Bonif.
0
0

: 8.314
: 0
: 0

3WEB

A Pagar Benef.
0
0

Bec
A Pagar

:
:

[G]
-

0
8.542

Impresión por Tope

: NO

Area
de Mensajes
Formas de Pago
Excedentes

Firma y R.U.T. de

: 8.542
: 8.542

PAGO CON EXCEDENTE
Crédito
: 0

V°B°Timbre Caja

Fecha Impresión
Hora Impresión
Usuario
Caja

Cuotas

:
:
:
:

: 0

29-09-2015
13:31:04
CELECTRONICA
CAJA

ORIGINAL PRESTADOR

Urgencia Vital

:

0

*0446157698*

Esta orden de atencióntendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
seentendera caduca.

FOLIO

Orden de Atención Médica
Fecha Emisión
Nombre Afiliado
R.U.T. Afiliado
Plan Afiliado
Tipo Atención

:
:
:
:
:

29/09/2015
PATRICIO ENRIQUE CALBUCURA GONZALEZ
13824898-414239933
16-NUT1
AMBULATORIA

: 8.314
Ges
: 0
Ges-Caec
: 76444740-9 CLINICA PUERTO MONTT S.P.A.
: 12026038-3 CECILIA ANDREA IBAÑEZ LEIVA

Prestador
Tratante

Area
de Mensajes

446157698

Valido Hasta
NombreBenef.
Rut. Benef.
Código Sucursal
Ges

Código Prestación
Cant. Prest.
101365(0) CONSULTA DE ESPECIALIDAD GINECOLOGIA OBSTETRICIA
1
1

TOTALES
Total Bonificaciones
Otras Bonificaciones

:

Monto...