Books

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA
UNIDAD VALLE DE LAS PALMAS
CISALUD
LIC. PSICOLOGÍA

`` Historial clínico ´´

Ficha de Identificación

Nombre_______________________________________________

Edad_________ Sexo ________ Raza ________________

Nacionalidad _________________________ Edo. Civil ___________________

Ocupación _______________________Lugar de Origen_______________

Lugar de residencia____________________

Domicilio ____________________________

Persona responsable _______________________

Religión _____________ Ocupación:___________________No. Telefónico: __________________
Motivo de consulta: ____________________________________________
Preocupaciones actuales: ______________________________________
Cualidades:_________________________________________________
Defectos: ____________________________________________________
Estoy satisfecho conmigo mismo: Si No
Sueños o fantasías recurrentes:____________________________________
Estado de ánimo que me caracteriza: ________________________________
Antecedentes
Familiares han heredado:
Enfermedades respiratorias: si no cuales: ____________________________Enfermedades motoras: si no cuales: ________________________________
Enfermedades mentales: si no cuales: ________________________________
Enfermedades del corazón: si no cuales:_____________________________
Enfermedades epilépticas: si no cuales: _____________________________
Enfermedades hematológicas: si no cuales: __________________________
*Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, cónyuges, hermanos: _____________________________________________
____________________________________________________________

___.
Personales PatológicosEnfermedades infecciosas de la infancia: ______________________________
Enfermedades Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, neumonías, Paludismo, Parasitosis: ____________________________________________...