BORJA TELLO DIANA CAROLINA
Páginas: 2 (455 palabras)
Publicado: 29 de octubre de 2015
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES HISTORIA CLINICA Nº
BORJA TELLO DIANA CAROLINA 638
FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO ESTADO CIVIL SERVICIO SALA CAMA MEDICO TRATANTE
15 07 1993 22 F SOLTERATRAUMATOLOGIA3 B DR. SANTIAGO TAMAYO
-563300-482353FUNDACION HOGAR DEL ECUADOR
CENTRO MEDICO QUIRURGICO
1.- RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
Paciente femenino de 22 años de edad refiere que hace dos mesesaproximadamente y mientras realizaba actividad física presenta dolor intenso en rodilla izquierda e imposibilidad para ponerse de pie y deambular razón por la que acude a medico el mismo que indicaanalgesia y fisioterapia sin mejorar el cuadro, posteriormente acude a médico especialista el mismo que tras realizar exámenes complementarios decide que su tratamiento es quirúrgico.
EXAMEN FISICO:APARIENCIA GENERAL: buena, ACTIVIDAD PSICOMOTORA: conservada, BIOTIPO: normolineo. PIEL: caliente, normoelastica. CABEZA: normocefalica, OJOS: pupilas isocorica normoreactivas, reflejos de acomodación sinalteración. NARIZ: fosas nasales permeables. BOCA: mucosa oral húmeda ORO FARINGE: normal TORAX: murmullo vesicular conservado. ABDOMEN: blando, depresible no dolorosa a la palpación RHA ++/+++.EXTREMIDADES: MII: dolor a la palpación en cara anterior y lateral de rodilla izquierda, signo de bostezo y cajón positivo. EXAMEN NEUROLOGICO: normal para la edad, fuerza muscular 2/5 en MII.
2.-RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES
Evolución: Favorable
Complicaciones: Ninguna
3.- HALLAZGOS DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
13/03/15 Hemograma: leucocitos:1.7x10^3/ul , Linfocitos37.6%, Monocitos: 6.6%, Granulocitos: 55.8%, Hemoglobina 15.1g/dl, Hematocrito: 44.3%, Plaquetas 291x10^3/ul ,
13/03/15 HEMOSTASIA: TP 13 seg, TPT 36 seg, TP 92%
4. RESUMEN DE TRATAMIENTO YPROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS.
OPERACIONES: Plastia de ligamento cruzado anterior FECHA: 01/08/2015
TRATAMIENTO HOSPITALARIO:
NPO x 4h luego iniciar dieta...
BORJA TELLO DIANA CAROLINA 638
FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO ESTADO CIVIL SERVICIO SALA CAMA MEDICO TRATANTE
15 07 1993 22 F SOLTERATRAUMATOLOGIA3 B DR. SANTIAGO TAMAYO
-563300-482353FUNDACION HOGAR DEL ECUADOR
CENTRO MEDICO QUIRURGICO
1.- RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
Paciente femenino de 22 años de edad refiere que hace dos mesesaproximadamente y mientras realizaba actividad física presenta dolor intenso en rodilla izquierda e imposibilidad para ponerse de pie y deambular razón por la que acude a medico el mismo que indicaanalgesia y fisioterapia sin mejorar el cuadro, posteriormente acude a médico especialista el mismo que tras realizar exámenes complementarios decide que su tratamiento es quirúrgico.
EXAMEN FISICO:APARIENCIA GENERAL: buena, ACTIVIDAD PSICOMOTORA: conservada, BIOTIPO: normolineo. PIEL: caliente, normoelastica. CABEZA: normocefalica, OJOS: pupilas isocorica normoreactivas, reflejos de acomodación sinalteración. NARIZ: fosas nasales permeables. BOCA: mucosa oral húmeda ORO FARINGE: normal TORAX: murmullo vesicular conservado. ABDOMEN: blando, depresible no dolorosa a la palpación RHA ++/+++.EXTREMIDADES: MII: dolor a la palpación en cara anterior y lateral de rodilla izquierda, signo de bostezo y cajón positivo. EXAMEN NEUROLOGICO: normal para la edad, fuerza muscular 2/5 en MII.
2.-RESUMEN DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES
Evolución: Favorable
Complicaciones: Ninguna
3.- HALLAZGOS DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
13/03/15 Hemograma: leucocitos:1.7x10^3/ul , Linfocitos37.6%, Monocitos: 6.6%, Granulocitos: 55.8%, Hemoglobina 15.1g/dl, Hematocrito: 44.3%, Plaquetas 291x10^3/ul ,
13/03/15 HEMOSTASIA: TP 13 seg, TPT 36 seg, TP 92%
4. RESUMEN DE TRATAMIENTO YPROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS.
OPERACIONES: Plastia de ligamento cruzado anterior FECHA: 01/08/2015
TRATAMIENTO HOSPITALARIO:
NPO x 4h luego iniciar dieta...
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