Bosquejo HC 2012

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HISTORIA CLÍNICA

1DATOS GENERALES
Nombre
Sexo
Edad
etnia
Religión
Estado Civil
Domicilio
Procedencia
Ocupación

2MOTIVO DE CONSULTA
“Síntoma +tiempo evolución”
3HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Lugar del síntoma
Tiempo de evolución
Carácter
Evolución (como se desarrollo la enfermedad)
Efectos de la enfermedad
Relación con otras funciones
Tratamientosprevios
ALICIA FREDUSAH ó CACONSE

4ANTECEDENTES
I ANTECEDENTES PERSONALES
A ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS PRENATALES
Control prenatal
Quién
Clínica
Complicaciones
Hemorragias
Infecciones Urinarias
Patologías
Peso
Medicamentos
Dietas
Movimientos fetales
Estado Emocional
Consumo de drogas
ManíasANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS NATALES (0-28 días)
Edad Gestacional
Lugar de Parto
Tipo de Parto (espontáneo, eutócico o inducido o por cesárea)
Duración
Analgesia o Anestesia
Complicaciones
Presentación del Feto
Fórceps o Cesárea
Estado del Recién Nacido
Momento en que inició a llorar (APGAR)
Peso al nacer
Talla
Circunferencia Cefálica
Coloración (Tes)Malformaciones congénicas
Alimentación durante ese tiempo
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS POST-NATALES
Duración, Estancia del niño en el hospital
Separación del niño de la madre
Uso de antibióticos
Exposición de la luz azul
Tratamientos de Bilirrubina
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Edad a la que el niño fue capaz de
Mantener lacabeza erecta, sentado
Darse la vuelta
Sentarse sin ayuda
Mantenerse de pie
Decir algunas palabras
Construir frases
Vestirse por sí solo
Ya no utilizó pañales
Dentición (Primeros dientes caída de lo de leche, eclosión
Escuela, rendimiento
Velocidad del cambio de peso y estatura
Desarrollo Sexual
Niñas
Situación actual
Desarrollo mamario
Vellosexual
Menstruación
Niños
Situación Actual
Vello Sexual
Cambio de Voz
Acné
Poluciones
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS INMUNIZACIONES (refiere)
Tipos y edad
BCG (tuberculosis, nacimiento)
DPT (Difteria, tosferina y tétano, 2,4 y 6 meses)
Sarampión (9 meses)
(Pentavalente)
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS HÁBITOS Y MANÍAS
OnicofagíaSi aún moja la cama después de los 4 años de edad
Frecuencia de Micción y Defecación
Hora de levantarse por la mañana y hora de dormirse
Costumbre de tomar siestas
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS ALIMENTACIÓN
Biberón o Lactancia Materna
Tipo o Fórmula de Leche
Ganancia de Peso
Apetito Actual
Edad a la que se introdujo sólidos a la dieta
Edad en la que inició ahacer tres comidas al día
Hábitos alimenticios actuales
Edad a la que se retira el biberón
Alimentos preferidos
Edad a la que inicia a alimentarse por sí solo
B. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (3 OBLIGATORIOS)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS MÉDICOS
Enfermedades de la Infancia, Juventud y edad Adulta
Sarampión
Hepatitis
Varicela
Cuándo
Quién
LugarTratamiento
Alivio o Complicación
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS QUIRÚRGICOS
Apendisectomía
Amigdalotomía
Hemoplastía
Cuándo
Quién
Lugar
Tratamiento
Alivio o Complicación
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS TRAUMÁTICOS
Fracturas
Esquinces
Luxanciones
Quemaduras
Cuándo
Quién
Lugar
Tratamiento
Alivio o Complicación
ANTECEDENTESPERSONALES PATOLÓGICOS ALÉRGICOS (sí,no- tratamiento o medicamento)
Medicamentos
Penicilina
Cefalosporinas
Fenitoína
Carbamazepina
Alimentos
Mariscos
Nueces
Maní
Huevo
Leche
Condimentos
De contacto con la piel
Detergentes
Jabones
Látex
Picaduras de Insectos
Abejas
Avispas
Hormigas
C. ANTECEDENTES PERSONALES GINECOLÓGICOS Y...