BrochureSIS BuenasPracticas

BUENAS PRÁCTICAS
AL SERVICIO DE LOS ASEGURADOS DEL SIS

PERÚ

Ministerio
de Salud

BUENAS PRÁCTICAS

PROCESO DE CONTROL PRESENCIAL POSTERIOR DE LAS
PRESTACIONES DE SALUD FINANCIADAS POR EL SIS
A lo largo del 2012, el Seguro
Integral de Salud recibió uno de
los más preciados galardones
para una entidad del Estado: el
reconocimiento de la sociedad
civil de estar llevando adelante
buenas prácticasen gestión
pública que benefician a
nuestro público objetivo.
Recibieron la distinción de
Buena Práctica en Gestión
Pública, el Proceso de Control
Presencial Posterior de las
Prestaciones de Salud que
financia el SIS, la Cobertura
Extraordinaria que brinda el SIS
para enfermedades costosas,
y el Proceso de Evaluación
Automática del SIS en el Ámbito
del Aseguramiento Universal.
Conozca cuáles sonesas
prácticas que han merecido un
galardón de Ciudadanos al Día y
que nos hace más conscientes
del significado de dos simples
palabras: servicio público.

La finalidad de este proceso es controlar el eficiente y racional uso de
los fondos del SIS destinados a financiar las atenciones de nuestros
asegurados.
Consiste en la evaluación y verificación en el propio establecimiento
de los documentosrelativos a las prestaciones de salud brindadas
a los afiliados al SIS que hayan sido registradas en el aplicativo
informático denominado ARFSIS/SIASIS.
Para ello se verifica que las prestaciones reportadas hayan sido
brindadas de acuerdo a las normas vigentes, con lo que se
contribuye al mejoramiento continuo de la calidad de la atención a
los asegurados del SIS.
Las atenciones que se rechacen pasana ser descontadas como
mecanismo de fiscalización.
El Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP) se puso en marcha
ante la ausencia de un mecanismo para verificar la concordancia
entre las atenciones reportadas al ARFSIS/SIASIS y las atenciones
registradas en la historia clínica. Dada la situación, se corría el riesgo
de que establecimientos de salud reportaran para su pago atencionesinexistentes o medicamentos, insumos y/o procedimientos en
cantidades superiores a las utilizadas en los pacientes.
Ante ello, se formó un equipo de trabajo para supervisar de forma
inopinada Establecimientos de Salud (EESS) de la región de Loreto,
en la que se detectó que, de la muestra de atenciones a evaluar, solo
el 11% tenía evidencia del registro de la atención (con formato único
de atención).
Apartir de ello se desarrollaron
herramientas de evaluación,
criterios de selección de EESS
y una muestra de atenciones
reportadas para la evaluación
presencial. Todo ello ajustado
al volumen de las atenciones
reportadas y a la disponibilidad
de médicos del SIS a nivel
nacional.
Se
llevaron
adelante
evaluaciones piloto en hospitales
nivel II y III. Posteriormente, el
equipo técnico de la Gerencia
deRiesgos y Evaluación
de Prestaciones diseñó la
directiva del Proceso de
Control Presencial Posterior
de las Prestaciones de Salud
financiadas por el SIS.

AL SERVICIO DE LOS ASEGURADOS DEL SIS
Tres son los criterios para realizar el PCPP:

1. Auditabilidad de la prestación, es decir, existencia física de la historia
clínica y de la carta de garantía si correspondiera.
2. Concordancia entre lasfuentes de verificación.
3. Evaluación de la atención de salud.
Durante la evaluación se utiliza una herramienta para codificar las causas
de rechazo de las atenciones, la misma que está informatizada en un
módulo ubicado en la web del SIS.
Posteriormente el consolidado de resultados es entregado al EESS y se
firma el Acta de Evaluación.
De esa manera se obtienen:

a. Atenciones rechazadas deforma total

b. Atenciones rechazadas de forma parcial, y

c. Atenciones conformes
Los rechazos, ya sean parciales o totales son descontados de las
transferencias que el SIS ha realizado a los EESS evaluados y no hay
opción de que estas atenciones ingresen a un proceso de reconsideración.
Ello en razón a que la evaluación se realiza de manera presencial y no deja
duda de la incongruencia...