Broncodilatacion con bromuro de tiotropio

Broncodilatación con bromuro de tiotropio

Se presentan dos hallazgos con implicancias para el tratamiento del asma en adultos.
Dres. Stephen P. Peters, Susan J. Kunselman, ikolina Icitovic, Wendy C. Moore, Rodolfo Pascual, Bill T. Ameredes, Homer A. Boushey, William J. Calhoun, Mario Castro, Reuben M. Cherniack
NEJMoa1008770
  Muchos adultos con asma tienen un control insuficiente  de lossíntomas al recibir  una dosis baja a media de un glucocorticoide inhalado. Las opciones terapéuticas incluyen el agregado de un modificador de los leucotrienos; de agonistas ß de acción prolongada (ABAP) o, el aumento de la dosis del lucocorticoide inhalado actual. Las recomendaciones actuales del National Asthma Education and Prevention Program se inclinan por las dos últimas opciones. Sinembargo, en dos comunicaciones recientes, la Food and Drug Administration (FDA) y especialistas en asma han cuestionado la seguridad del tratamiento con ABAP y las estrategias sugeridas para minimizar el uso de estos fármacos. Debido a estas preocupaciones y a la heterogeneidad de los pacientes asmáticos, se requieren agentes alternativos para el control del asma.
No está claro si los agentesanticolinérgicos son útiles para el control del asma. Una revisión de Cochrane informó que no se justifica el uso sistemático de agentes anticolinérgicos (el informe se centró en el bromuro de ipratropio), reconociendo al mismo tiempo que aun no ha quedado establecido el papel de los ABAP, como el bromuro de tiotropio. Este agente tiene una duración de acción de más de 24 horas, y en enero de 2.004 fueaprobado por la FDA para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sin embargo, el tiotropio no ha sido aprobado para el tratamiento del asma.
Métodos
Se realizo un estudio de pruebas cruzadas, doble ciego, de tres vías, de 210 pacientes con asma, en el que se evaluó el efecto del agregado de bromuro de tiotropio (un anticolinérgico de acción prolongada aprobado para eltratamiento de la EPOC pero no para el asma) a un glucocorticoide inhalado, en comparación con la duplicación de la dosis del glucocorticoide inhalado (comparación de superioridad primaria) o con la adición de salmeterol, un ABAP (comparación de no inferioridad secundaria).
Resultados
El uso de tiotropio dio un resultado superior comparado con la duplicación de la dosis de un glucocorticoideinhalado, según lo determinado por la medición del pico flujo espiratorio (PFE) máximo, por la mañana, con una diferencia media de 25,8 litros/minuto; también fue superior en la mayoría de los resultados secundarios, incluyendo el PFE nocturno, con una diferencia de 35,3 litros/minuto; la proporción de días con control del asma presentó una diferencia de 0,079; el volumen espiratorio forzado en 1segundo (VFE1) previo a la broncodilatación tuvo una diferencia de 0,10 litros; el puntaje de los síntomas diarios presentó una diferencia de -0,11 puntos. La adición de tiotropio no fue inferior a la adición de salmeterol para todos los resultados evaluados y aumentó más el VEF prebroncodilatación que lo que logró el salmeterol, con una diferencia de 0,11 litros.
Comentarios
Se presentan doshallazgos con implicancias para el tratamiento del asma en adultos. En primer lugar, el estudio muestra que el bromuro de tiotropio fue superior a la duplicación de la dosis de glucocorticoides inhalados  para los pacientes cuyos síntomas estaban inadecuadamente controlados estando bajo tratamiento con beclometasona inhalada sola, a una dosis de 80 mg, 2 veces/día. En segundo lugar, entre los pacientesque eran similares a los pacientes que intervinieron en los ensayos que muestran la eficacia clínica del tratamiento con ABAP, el tiotropio no fue inferior al salmeterol, sobre la base de los criterios predefinidos, un hallazgo que cumple con las normas establecidas por la FDA para la industria, en los estudios clínicos de no inferioridad. La selección del PFE matinal como el principal...