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HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre completo: Jesús Enrique Fonseca Pabón
Documento de identificación: CC. 8.753.103 Valledupar/cesar
Edad: 51 años
Género: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religión: Católica
Procedente: Valledupar/Cesar
Residente: Valledupar/Cesar
Dirección: Calle 15 No. 28A-42
Teléfono: 3126589180
Ocupación: Celador(Vigilante)
Escolaridad: Básica Primaria (2do grado)
Régimen de seguridad social en salud: Subsidiado
Entidad: Nueva EPS
Remisión: Clínica Ersamuv
Iniciativa para la consulta: Voluntaria
Fuente de información: Paciente
Credibilidad: 90%
Vía de ingreso: Urgencias, Clínica Laura Daniela
Fecha de ingreso: 03 de agosto de 2012
Lugar de realización de la historia clínica: Sala de Medicina Interna,hombres, cama 707-1, Clínica Laura Daniela.
Fecha y hora de realización de historia clínica: 12 de Agosto de 2012, 02:00 pm
Nombre del registrador: Laura Domínguez y Pedro De la Hoz

II. MOTIVO DE CONSULTA

“Dolor en el pecho”

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado por dolor tipo punzante, localizado enregión precordial, de aparición insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúa con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompañado de crio diaforesis y náuseas; motivo por el cual fue llevado a la Clínica Laura Daniela, y de allí fue remitido a la Clínica Ersamuv para estudio y manejo por medicina interna, donde días después es sometida acirugía de revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento, para el dolor precordial que ha persistido aún después de la cirugía, con las mismas características del inicial, pero con menor intensidad (5/10).

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

-Patológicos:
*Prenatales: no recuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno deimportancia
*Infancia: Sarampión (8 años)
*Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); Síndrome Coronario Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses, manejada con angioplastia más stent); IAM (hace 1 año, manejada con angioplastia más stent). Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.
-Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones:hace 1 año y hace 2 meses aproximadamente). Cirugía de revascularización cardíaca (09 de agosto de 2012).
-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo.
-Traumatismos: niega.
-Transfusiones: Recibió transfusión para Cirugía de revascularización miocárdica (09 de agosto de 2012).
-Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto. Refiere además estar vacunado contra lafiebre amarilla.
-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como cáusticos, corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas, entre otros.
-Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros, entre otros; a alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y a medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.
-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg,Lovastatina 20 mg, Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg, Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.


ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre (vive) hipertenso (hace 21 años) y con hiperplasia prostática.
Madre (vive) hipertensa (hace 5 años) y con enfermedad de Parkinson.


ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
-Hábitos
Alimenticios: Refiere alta ingestade lípidos y alimentos salados, hasta hace 2 años aproximadamente; actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
Cigarrillo: fumó desde los 13 años de edad, aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4 años aproximadamente.
Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente no consume (hace 4 años).
Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas....