buenas tareas

Caso clínico:

02-05-2007 – 9.00 hrs
1. DATOS DEL PACIENTE
• VIVE CON: esposa e hijo de 10 años
NOMBRE: Luis R. Fuentes N.
SEXO: masculino
• LUGAR DE RESIDENCIA: Las Cabras,
EDAD: 49 años
RUT: 7.374.938‐7
ESTADO CIVIL: casado hace 12 años
• NÚMERO DE CAMA: 5123
2. MOTIVO DE CONSULTA: cuadro respiratorio febril y vómitos
3. ANAMNESIS PRÓXIMA:
- DM‐2diagnosticada hace 10 años. No adhiere al tratamiento.
- Extirpación quirúrgica de quiste hidatídico hepático hace 4 años
Paciente con los antecedentes mórbidos antes mencionados consulta por cuadro de sensación febril iniciado la semana del 15 de abril, caracterizado por compromiso del estado general leve, tos con expectoración amarillo‐verdosa, coriza, mialgias yartralgias, sin disnea, fiebre ni dolor tipo puntada de costado. El día domingo 22 de abril, debutó con fiebre (sin cuantificar) de aparición vespertina, que cedía con antiinflamatorios (diclofenaco inyectable), asociada a calofríos solemnes, sudoración, “alucinaciones visuales” y vómitos alimentarios repetitivos (hasta 5 veces al día), de gran cuantía, los cuales se tornaronbiliosos con el paso de las horas. No refiere presencia de otras alteraciones gastrointestinales. Los síntomas mantuvieron características similares durante la semana, pero el día 25 de abril, decidió consultar y fue ingresado, al día siguiente, al Servicio de Urgencia del Hospital Clínico de la UC.
4. ANAMNESIS REMOTA:
ANTECEDENTES HOSPITALARIOS: sólo por cirugías
ANTECEDENTESMÓRBIDOS: ya mencionados
CIRUGÍAS: Colecistectomía y extirpación de quiste hidatídico hepático en 2003.
HÁBITOS:
o Tabaco: afirma fumar media cajetilla al día durante turnos nocturnos (1 semana al mes desde hace 5 años o 0,5 cigarrillos/año). El resto del tiempo, sólo fuma en compañía de amigos. No muestra signos de dependencia.
o OH: en algunas ocasiones, comofiestas o reuniones con amigos, afirma excederse en el consumo, llegando a estado de embriaguez (alrededor de 2 a 3 veces al mes)
o Drogas: (‐)
o Tránsito intestinal: 2 a 3 veces a la semana, sin alteraciones en el último tiempo.
o Alimentación: no sigue dieta para tratamiento de diabetes, aunque afirma que trata de consumir alimentos sin azúcar (“light”) en la medida de lo posible.o Urinario: sin alteraciones.
MEDICAMENTOS: glibenclamida 5mg/día, la cual no consume regularmente.
ALERGIAS: no refiere.
INMUNIZACIONES: (‐)
ANTECEDENTES FAMILIARES: madre sufrió AVE, sin secuelas, y es portadora de HTA.
Hermana diabética.
ANTECEDENTES SOCIALES: vive en zona urbana, sin contacto con animales en el hogar.
5. REVISIÓN POR SISTEMAS:
GRAL: baja de peso(‐), adinamia (+), anorexia (+), astenia (+), polidipsia (+).
RESPIRATORIO: tope inspiratorio (‐), sin dificultad respiratoria.
CV: disnea paroxística nocturna (‐), edema de extremidades (‐), nicturia (‐), ortopnea (‐), palpitaciones (‐), angor (‐).
DIGESTIVO: dolor abdominal (‐), diarrea (‐).
URINARIOS: disuria (‐), hematuria (‐), dolor lumbar (‐), poliuria (‐), poliaquiuria (‐).MÚSCULOESQUELÉTICOS: sin dolor ni inflamación de articulaciones. Refiere falta de fuerzas leve en ambas piernas desde hace tiempo (no recuerda cuándo).
ENDOCRINOLÓGICOS: intolerancia al frío o calor (‐), mixedema (‐).
NEUROLÓGICOS: cefalea frontal (+) asociada a sensación febril, parestesias (‐) y alteraciones sensitivas (‐)
6. EXAMEN FÍSICO GENERAL:
POSICIÓN Y DECÚBITO: decúbitosupino.
MARCHA Y DEAMBULACIÓN: sin alteraciones.
FACIES Y EXPRESIÓN FISONÓMICA: facies indiferente.
CONCIENCIA Y ESTADO PSÍQUICO: CLOTE.
CONSTITUCIÓN Y ESTADO NUTRITIVO: paciente mesomorfo. Peso: 82 kg., talla: 1.78 m., IMC: 25.8 kg/m2.
6‐ PIEL Y ANEXOS: turgor, humedad y elasticidad conservadas. Se observa cicatriz en
abdomen, bajo el reborde costal y en...