c1

Formació clínica

Documentació sanitària
Document. Informació registrada sobre un suport. Els suports en que s'emmagatzema la informació poden ser molt variables.
Documentació. És el conjunt de documents que utilitzem. Disposar de forma rapida de tota la informació que es necessita en cada moment que permet dur a terme la tasca que correspongui d'una forma mes eficaç
Exemples
a) Documentacióno sanitària: factura, albara, carta comercia
b) Documentació sanitària:
clinica: qualsevol document de la historia clinica
no clinica: peticio de material al magatzem
Documentació d'un hospital: documents de peticio al magatzem, per sol·licitar des d'una unitat hospitalaria
Peticio de medicaments per sol·licitar al servei de farmacia hospitalaria
Full de planificaccio de dietes per informar a lacuina de l'hospital del numero i el tipus de dietes.


1.Documentació clínica
S'enten per document la informacio registrada sobre un suport. Per tant es la suma de lo que s'explica (la informacio) i el mitja en que es registra (normalment paper). Pels documents amb paper es solen fer servir uns formats estandarts.
El mes habitual es el D4- 210x297
Algunes vegades s'usen mides majors D3- 297x420O menors D5 148x210mm

7.1 Importancia en la documentació
l'us de la documentació es impotant per:
una atenció sanitaria de qualitat accés rapid a lla gran quantitat de informacio que es genera i registra els documents
determinats documents son legalment exigibles. Per exemple informe d'alta o factures als actes de compra-venda. S'han de conservar adequadament els documents importants. En aquestcas aquests documents constaran de 3 parts:
1. encapçalament: conte gairebe el angle superior esquerra les dades de identificacio de l'emissor avegades amb el logo de l'entitat. A l'angle superior dret i s'hol haver la identificació del destinatari.
2. El cos ocupa el major part amb el contingut del document
3. El peu del document ens trobem la datació (amb la localitat i data que s'haredactat) i l'assignatura de qui elabora el document ( i a vegades el segell)

7.2 documentació clínica
es refereix a la generada en l'atenció sanitària del pacient. La més important és la que forma historia clínica
historia clínica: es el conjunt de documents sobre el proces assistencial de cada malalt on s'identifiquen els professionals sanitaris que hi han intervingut i que te com a finalitatessencial ajudar a garantir una assistència adequada al pacient. El centre sanitari té l'obligació de vetllar per la correcta elaboració de la historia clínica i garantir la seva conservació i custodia.
1. Funcions de la HC
la principal funció de la historia clínica es l'assistencial: és imprescindible per a una atenció sanitària de qualitat ja que conté les dades que fan possible el diagnostic, eltractament i el seguiment de l'evolució del pacient i es el mitja idoni per transmetre la informació entre els professionals que l'atenen
te funcions secundaries
-Docent: molt útil per tal que els professionals sanitaris aprenguin, tant al principi com de forma continuada.
-Investigació: proporciona una gran quantitat de dades per als estudis.
-Gestió: evaluar la qualitat de l'atenció, detectarnecessitats urgents.
-Juridica·legal: el que queda escrit al HC és de gran valor en aquest sentit i mostra si ha estat adequat o no.
Requisits i caracteristiques de la historia clínica
La historia clínica ha de ser unica: només hi ha d'haver una historia clínica per pacient.
Ha de ser acumulativa: quan el pacient és ates succesivament vegades en un mateix centre sanitari es van afegint les noves dadescliniques a les anteriors, afegint-se en la mateix HC, de forma adequada.
Ha de ser integrada: el significat que s'assigna a aquest concepte no sempre es el mateix, inclou informacio textual i d'imatges que poden ser buscades i consultades.
Ha de ser arxivada de forma segur: fent possible l'accés als que legalment ho puguin fer i evitant la seva destruccio o perdua accidental
ha de permetre la...