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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS CON TARJETAS DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR

FORMA 014e-02 Fecha Solicitud: 02/07/2010 18:39 Fecha Impresión:08/07/2010 20:36

Nº SOLICITUD: 1247553 DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO AVELEDO CÉDULA IDENTIDAD V-6561431 ESTADO DISTRITO CAPITAL SEGUNDO APELLIDO DE ARISTEGUIETA ESTADO CIVIL CASADO(A) Nº TELÉFONO02129433507-058

CODIGO DE SEGURIDAD: 11521b32bc970a898d4e1eb4502886de

PRIMER NOMBRE LILIANNE N' PASAPORTE D0455327 CORREO ELECTRÓNICO liliaveledo@gmail.com

SEGUNDO NOMBRE CIUDAD CARACASOPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO CARIBE DATOS DEL VIAJE N' BOLETO DE IDA 35626999416220 Nº BOLETO VUELTA 35626999416220 MONTO AUTORIZADO( USD) 1.000,00 DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE El usuario declaraque la información contenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar lascomprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita deconformidad con la normativa cambiaria vigente. DEL OPERADOR CAMBIARIO El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con lostérminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control. EMISIÓN BOLETO IDA 27/05/2010 EMPRESA TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE RUTAS AEREAS DE VENEZUELA RAV RUTASAEREAS DE VENEZUELA RAV FECHA VUELTA VIAJE 15/08/2010 AÉREO PAÍS DESTINO ARUBA

EMISIÓN BOLETO VUELTA EMPRESA TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE 27/05/2010 FECHA IDA VIAJE 08/08/2010 AÉREO FECHALIM.DECLAR.JUR. 01/10/2010

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Firma del solicitante

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Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE...