Cadi

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS CON TARJETAS DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJE AL EXTERIOR

FORMA 014e-03 Fecha solicitud: 21/06/2011 Fecha de Impresión:02/11/2011

N° SOLICITUD: 4835251

CÓDIGO DE SEGURIDAD: 7c24fb17c44c107bc5752f6287879ea5

DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO RUIZ CÉDULA DE IDENTIDAD V-16355087 ESTADO ZULIA SEGUNDO APELLIDO WILHELMESTADO CIVIL SOLTERO(A) N° TELÉFONO 0261-7298465 / 0416-4658247 PRIMER NOMBRE ANGEL N° PASAPORTE D0757831 CORREO ELECTRÓNICO acdcjoung@hotmail.com SEGUNDO NOMBRE EFIMIO CIUDAD MARACAIBO

OPERADORCAMBIARIO AUTORIZADO BANESCO DATOS DEL VIAJE N° BOLETO DE IDA 235689789632145 N° BOLETO DE VUELTA 235689789632145 MONTO AUTORIZADO (USD) 3000 DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE
El usuario declara que lainformación contenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones queconsidere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad conla normativa cambiaria vigente.

EMISIÓN BOLETO IDA 21/06/2011 EMISIÓN BOLETO VUELTA 21/06/2011 FECHA IDA VIAJE 17/11/2011

EMPRESA DE TRANSPORTE SANTA BÁRBARA EMPRESA DE TRANSPORTE SANTA BÁRBARAFECHA VUELTA VIAJE 27/01/2012

MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO AÉREO ESPAÑA

MEDIO DE TRANSPORTE VISA AÉREO FECHA LIM.DECLAR.JUR 12/03/2012 NO POSEE

DEL OPERADOR CAMBIARIO
El operadorcambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidasde control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA...