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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR

FORMA 014c-02 Fecha Solicitud: 16/04/2010 19:36 Fecha Impresión: 16/04/2010 19:38

Nº SOLICITUD:793494

CÓDIGO SEGURIDAD: 5fe659c1b2364d707495fee66c5f7a57

DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO ZAMBRANO CÉDULA IDENTIDAD V-14773426 Nº TELÉFONO 0255-6158781-058 SEGUNDO APELLIDO COLMENARESESTADO CIVIL SOLTERO(A) MONTO SOLICITADO (EUR) 400,00 PRIMER NOMBRE ANA Nº PASAPORTE 005869231 CORREO ELECTRÓNICO anazambrano_c@yahoo.es SEGUNDO NOMBRE VIRGINIA CIUDAD ARAURE ESTADO PORTUGUESA

OPERADORCAMBIARIO AUTORIZADO BANESCO DATOS DEL VIAJE Nº BOLETO DE IDA 2303371424528 Nº BOLETO DE VUELTA 2303371424528 DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE El usuario declara que la información contenida enesta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. Elusuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiariavigente. DEL OPERADOR CAMBIARIO El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y condiciones previstos enla normativa para efecto de cualesquiera medidas de control. EMISIÓN BOLETO IDA 16/04/2010 EMISIÓN BOLETO VUELTA 16/04/2010 EMPRESA DE TRANSPORTE COPA EMPRESA DE TRANSPORTE COPA MEDIO DE TRANSPORTEAÉREO MEDIO DE TRANSPORTE AÉREO PAÍS DESTINO ESPAÑA FECHA IDA 10/05/2010 FECHA VUELTA 25/06/2010

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Firma del solicitante

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Firmaautorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE AGENCIA

NOMBRE PERSONA CONTACTO

Nº TELÉFONO

FIRMA Y...