Cadivi

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETAS DE CRÉDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPÚBLICABOLIVARIANA DE VENEZUELA

FORMA 014f-02 Fecha Solicitud: 15/06/2010 09:41 Fecha Impresión: 15/06/2010 09:45

Nº SOLICITUD:

1130084

CÓDIGO SEGURIDAD: 7a7fd217fbea56513557698a56c20a69DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO CONTRERAS CÉDULA IDENTIDAD V-10743469 Nº TELÉFONO 04161359461-058 PROVINCIAL DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE El usuario declara que la informacióncontenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita deconformidad con la normativa cambiaria vigente. DEL OPERADOR CAMBIARIO El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide conlos términos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control. SEGUNDO APELLIDO GARCIA ESTADO CIVIL SOLTERO(A) MONTO SOLICITADO (USD) 400,00 PRIMERNOMBRE JOSE CIUDAD SAN CRISTOBAL CORREO ELECTRÓNICO jose777777777@cantv.net SEGUNDO NOMBRE EDUARDO ESTADO TÁCHIRA

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

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Firmadel solicitante

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Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIACÓDIGO DE AGENCIA

NOMBRE PERSONA CONTACTO

Nº TELÉFONO

FIRMA Y SELLO OPERADOR CAMBIARIO

CORREO ELECTRÓNICO

FECHA REC.

HORA REC.

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