Caja Seguro

CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL
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DIRECCIÓN SISTEMA CENTRALIZADO DE RECAUDACIÓN
-------------------------------------------------GF-DSCR-ARCA-SAD-F009
V 1.02
SOLICITUD DE AFILIACION
OFICINA VIRTUAL DEL SICERE

INFORMACION GENERAL
No. Cédula para Costarricenses por nacimiento o naturalización.
No. de asegurado para extranjeros.No. Cédula para Costarricenses por nacimiento o naturalización.
No. de asegurado para extranjeros.

Identificación | 111560936 |
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Nombre | Diego Jose |
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Primer Apellido |Chavarria |
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Segundo Apellido | Fernandez |
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| DIA | MES | AÑO |
Fecha de nacimiento | 0 | 2 | 1 | 2 | 1 | 9 | 8 | 2 |
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Género | | Femenino | | Masculino |
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| |Lugar de Trabajo | Witch’s Rock Surf Camp |
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Provincia | Guanacaste |
Lugar de Residencia
Lugar de Residencia
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Cantón | Santa Cruz |
Lugar de Residencia
Lugar de Residencia
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Distrito | Cabo Velas |
Lugar de Residencia
Lugar de Residencia
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Otras señas | Huacas |
Lugar de Residencia
Lugar de Residencia
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Teléfono(s) habitación | | |
| |Teléfono celular | 50067373 |
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Correo electrónico | diegocf18219@gmail.com |
Correo electrónico del lugar del trabajo, preferiblemente.

Correo electrónico del lugar del trabajo,preferiblemente.

Forma de Envío de Por Correo Electrónico
Firma y N° de Cédula

Firma y N° de Cédula

**Su Contraseña puede ser enviada:
- Vía correo electrónico adjuntando el documento firmado con lafotocopia de cédula, pasaporte o carné de asegurado a la dirección sicerevirtual@ccss.sa.cr ó enviando los documentos al Fax: 2539-0653.
- Retirada en Oficinas Centrales de la CCSS, o ser enviadaa una sucursal de su comodidad para la entrega personal, indicando la sucursal más cercana para su envío.

**Su Contraseña puede ser enviada:
- Vía correo electrónico adjuntando el documento...