Calculo Integral

HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL.
DEPARTAMENTO DE URGENCIAS



GUIA DE MANEJO ANGINA INESTABLE E


INFARTO SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST




Elaborado Por: Dr. Jhon Lievano
Fecha de Elaboración: Marzo 2005
Aprobado por Dr.
Fecha próxima revisión Febrero de 2006






DEFINICIÓN



1. Cuadro clínico:
1. Dolor anginoso prolongado en reposo> 20 minutos de duración.
2. Angina severa de reciente inicio (CCS CF III).
3. Desestabilización de la angina estable (CCS CF III).

2. Pruebas diagnósticas:
2.1 Electrocardiograma:
1. Ideal tomar un trazado durante el episodio de dolor anginoso.
2. Comparar el electrocardiograma con los estudios previos en busca de hipertrofia ventricular izquierda e infartoprevio.
3. Criterios de diagnóstico:
o Depresión del segmento ST > 1 mm en 2 o más derivaciones contiguas.
o Onda T invertida > 1 mm y simétrica en derivaciones con R dominante.
o Monitoreo continuo del ST multiderivación (ideal).


2.2 Marcadores bioquímicos:
4. Troponina I y T: Isoformas cardiacas, medidas medianteanticuerpos moncolonales, se elevan 3 - 4 horas después del inicio del dolor toráccico. Se debe repetir un set a las 6 a 12 horas si el primer set es negativo. Ambas son sensibles en un 98% (valores mayores 0.4 ng/ml tienen VPP ( 100%), pero la troponina I es más específica (95%). Es además un marcador pronóstico de eventos a corto plazo y permite la estratificación de riesgo.
5. Creatin quinasa Isoenzima MB (CK - MB): Su sensibilidad es comparable a la de la troponina, siendo > 97% en las primeras 48 horas y su especificidad es similar (> 97%). Se elevan 3 – 4 horas depués del evento inicial y permanece elevada hasta 36 horas después.
6. Mioglobina: se eleva muy tempranamente en evento coronario agudo, entre 1 – 3 horas, con un pico temprano de 6 – 9 horas, es altamente sensible (75 –95%), pero poco específica (70%). Su uso aún no se ha estandarizado de manera adecuada.
2.3. Ecocardiograma doppler:
7. Tiene aplicación en los casos donde el diagnóstico no es claro a pesar de la historia clínica, el electrocardiograma y los marcadores bioquímicos.
8. Permite evaluar la función sistólica mediante la estimación de la fracción de eyección.
9. Evidencia trastornossegmentarios de la contractilidad, aunque no permite la diferenciación de un evento agudo o antiguo.


2.4. Prueba de esfuerzo:No está indicada en eventos agudos y su aplicabilidad se limita a la evaluación del paciente de bajo riesgo en forma ambulatoria.
2.5. Medicina nuclear:
Es un estudio de alta sensibilidad y especificidad que permite la evaluación del paciente consospecha clínica que no se confirma mediante los estudios convencionales de electrocardiograma y marcadores bioquímicos.


2.6. Angiografía coronaria:
Es el estándar de oro en la evaluación del sindrome coronario.
Su indicación está en la evaluación del paciente de alto riesgo (TIMI SCORE >= 6).
Permite diagnóstico y tratamiento del evento coronario agudo.


3.Estratificación del riesgo coronario:

1. Riesgo Alto:
10. Isquemia recurrente, definida como la reaparición del dolor toráxico durante la estancia en el servicio de urgencias.
11. Cambios dinámicos del segmento ST (con o sin dolor), con depresión o elevación del segmento ST.
12. Troponina positiva. (> 0.1 ng/ml).
13. Inestabilidad hemodinámica.
14. Arrítmia de alto grado,particularmente TV o FV.
15. Diabetes melllitus.
2. Riesgo intermedio
3. Riesgo bajo:
16. Pacientes que no tienen recurrencia del dolor dirante el periodo de observación. (8 – 12 horas).
17. Pacientes con troponina negativa (2 tomas).
18. No hay cambios del segmento ST o de la onda T (significativos) o el EKG es normal.
4. Se utiliza para la estratificación el...