Calidad del proceso farmacoterapéutico a través de errores de medicación en un hospital terciario

ORIGINALES

Calidad del proceso farmacoterapéutico a través de errores de medicación en un hospital terciario
I. Font Noguera, C. Climent y J.L. Poveda Andrés
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.

Resumen
Objetivo: Evaluar la calidad del proceso farmacoterapéutico en un sistema de dosis unitaria y prescripción electrónica asistida en un hospital terciario,a través de errores de medicación. Métodos: Se realizó un estudio observacional prospectivo de errores de medicación en 308 pacientes hospitalizados, por revisión de la prescripción médica, la validación farmacéutica y la medicación preparada y dispensada, y por observación directa de la administración de medicamentos. La variable, el error de medicación, se analizó en la fase del procesofarmacoterapéutico, el tipo y la causa de error. Se definieron indicadores de calidad (relación porcentual de errores respecto a oportunidades de error) en cada fase. Resultados: De los 308 pacientes estudiados, en 107 se detectó al menos 1 error de medicación (34,7%); hubo un total de 137 errores distribuidos en: omisión de alergia y descripción de la prescripción (20,4%), prescripción/validación(28,5%), dispensación (23,4%) y administración de medicamentos (27,7%). El error más frecuente fue la omisión de dosis (19,7%) y la selección de especialidad farmacéutica (16,1%). La causa más común fue fallos de memoria y descuidos con el 53,3%. Los indicadores de calidad por fases fueron: 2,3% para la omisión de alergia del paciente; 0,9% para la prescripción; 1,6% para la prescripción/validación; 8,2%para la dispensación, y 2,1% para la administración de medicamentos. Conclusiones: Se estima que en 35 de 100 pacientes ocurre un error en su proceso farmacoterapéutico. Se identifican oportunidades de
Financiación: Este estudio ha sido financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias. Expediente: PI041175. Declaración de publicación preliminar: Los resultados preliminares del proyecto deinvestigación fueron presentados en forma de póster en el XXV Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial, celebrado en Barcelona del 17 al 19 de octubre de 2007. Correspondencia: Isabel Font Noguera. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario La Fe. Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia. España. Correo electrónico: font_isa@gva.es Recibido: 10-01-08 Aceptado: 22-06-08

mejora basadasen la normalización y la formación de profesionales para realizar tareas técnicas y manejar la tecnología.
Palabras clave: Error de medicación. Observación directa. Error de administración. Sistemas de distribución de medicamentos. Proceso farmacoterapéutico.

Quality of drug treatment process through medication errors in a tertiary hospital
Objective: To assess the quality of drug treatmentprocess in a unitdose and assisted electronic prescription system in a tertiary hospital, by looking at medication errors. Methods: A prospective, observational study into medication errors was carried out on 308 hospitalised patients. This was done by assessing medical prescriptions, pharmaceutical validation, prepared and dispensed medication and by directly observing drug administration. Thevariable, i.e. the medication error, was analysed in the drug treatment process so as to decipher the type and cause of the error. Quality indicators were defined at each stage (percentage relationship between errors and opportunities for error). Results: Of the 308 patients studied, 107 had at least 1 medication error (34.7%). There were a total of 137 errors: omission of allergy and prescriptiondescription (20.4%), prescription/validation (28.5%), dispensing (23.4%) and drug administration (27.7%). The most frequent error was dose omission (19.7%) and choice of pharmaceutical product (16.1%). The most common cause of error was forgetfulness or a lack of attention to detail (53.3%). The quality indicators by stage were: 2.3% for omission of the patient’s allergies; 0.9% for prescription;...