Calidad En Hospital

Calidad de la atención en salud
E02-11-001

En 1996, la jefa del banco de sangre del Hospital Guatemala 1, la Dra. Ana García, al
revisar los informes de los exámenes de Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
(VIH/SIDA) que se realizaban a los donadores de sangre, encontró uno positivo. Al ir a
retirar la sangre contaminada, se dio cuenta de que ya había sido transfundida a una
pacienteque presentó hemorragia severa posparto, en la madrugada de ese mismo día. La
paciente resultó VIH/SIDA positiva, por lo que demandó al hospital, solicitó la
penalización de los culpables y el pago por daños y perjuicios. Ante la necesidad de
establecer normas en sus procesos y mejorar la institución, el director del hospital se
cuestionaba si debería optar por la implementación de un sistemade gestión de la calidad o
por la externalización del servicio en el manejo de la sangre y, además ¿qué le convendría
más al hospital?, ¿qué normas y procedimientos se podrían implementar para evitar casos
como este en el futuro?
El Hospital Guatemala 1
El Hospital Guatemala 1 formaba parte de un consorcio de 20 hospitales. Se llamaba
Consorcio Hospitalario Guatemala, contaba con 12 miltrabajadores y con un equipo
directivo compuesto por: de jefes de servicios y un director Médico que dependía del
gerente General del Consorcio y de una Junta Directiva (ver Anexo 1). El Consorcio
Hospitalario otorgaba un promedio anual de cuatro millones de consultas y registraba
alrededor de cien mil egresos hospitalarios.
Dentro del Hospital Guatemala 2 había un banco de sangre central queprocesaba todas las
unidades de sangre, con un promedio de 23 mil anuales. Realizaba las pruebas de
VIH/SIDA y abastecía a los bancos de sangre del consorcio, en donde almacenaban y
hacían la distribución interna, ya que no era rentable tener un banco de sangre en cada
hospital.
Este caso fue escrito por los profesores Dra. Elsy Camey, Dr. Vinicio Rodríguez y Dra. Ingrid Gamboa con
el propósitode servir como material de discusión en clases, no pretende ilustrar buenas o malas prácticas
administrativas.
Algunos datos de este documento han sido modificados a petición de las personas e instituciones
involucradas.
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Tecnológico de Monterrey

Fecha de revisión: 04 de julio, 2008
Última revisión: 06 de enero, 2009

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Calidad de la atención en salud

La distancia entre el Hospital Guatemala 1 y el 2 era de 10 kilómetros (verAnexo 2). Cada
banco de sangre de los hospitales del Consorcio contaba con una estructura administrativa
conformada por una jefa, ocho técnicas con distintos turnos, dos secretarias y tres personas
para limpieza (ver Anexo 3). Este personal laboraba en dos turnos organizados de manera
rotativa de 07:00 a 16:00 horas el primero y el segundo grupo, de 16:00 a 7:00 horas
del día siguiente.Junto a otros exámenes, los informes de las pruebas de VIH/SIDA eran llevados a las
unidades médicas en horas hábiles por mensajeros de la unidad o enviados por fax cuando
eran situaciones de urgencia (el fax estaba en la dirección de la unidad y ésta se dejaba
cerrada bajo llave en horas inhábiles). Los informes eran recibidos por las secretarias,
quienes a su vez los entregaban a la jefa delbanco de sangre encargada de revisarlos, enviar
a archivo los exámenes negativos y retirar las unidades transfusionales que reportaban
alguna anomalía. En caso de emergencia, el personal solicitaba el informe telefónicamente.
El proceso de recepción de informes no estaba normado, ni descrito en ninguna forma,
simplemente se hacía de esa manera.
Un error que cuesta caro
La Dra. García, jefa y...