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SDASC-A01-I78 MANUAL INVESTIGACIÓN DE CAUSAS DE DESVIACIONES
Versión 2

1. OBJETIVO DEL MANUAL.
Presentar las herramientas que pueden utilizarse durante la investigación de una desviación. Las herramientas
aquí documentadas son de utilidad en diversas fases el proceso de investigación:
 Adquirir y presentar Información
 Investigación de causas
 Dictaminar producto involucrado en unadesviación
 Definir acciones correctivas/preventivas

2. INTRODUCCIÓN.
Los métodos descritos no son los únicos que se pueden utilizar, el personal involucrado en un proceso de
investigación puede utilizar otras herramientas que le sean de utilidad.
Las herramientas descritas a continuación básicamente se clasifican en dos tipos:
I. Herramientas de apoyo a la investigación.
Su objetivo esadquirir y presentar información o ideas que ayuden a identificar datos y convertirlos en
información que guíen la toma de decisiones: tanto para dictaminar productos y cantidades involucradas en
un evento; así como para apoyar a la identificación de la causa de una desviación.
II. Herramientas para encontrar la causa de una desviación o situación indeseada.
Con estas herramientas se pretendeidentificar las causas que provocaron una desviación. Existen
diferentes métodos que pueden utilizarse dependiendo de la naturaleza del evento presentado.
En un proceso de manejo e investigación de una desviación, implica responder a 3 preguntas:
1. ¿Cuál es el
problema?

2. ¿Por qué sucedió
(causas) el problema?

3. ¿Qué debemos hacer
para evitar se repita?

Existen diferentesmetodologías (8d´s, Análisis de Fallas, etc.) pero al final todas están enfocadas a responder las
3 preguntas anteriores. En este proceso existen principios básicos que no cambian (independientemente de cuál
es el problema):
Principio Causa-Efecto: en todo problema existe una relación Causa  Efecto; debemos entender por causa, que
puede ser más de una causa, y que estas pueden relacionarse paraprovocar el efecto adverso observado.
Principio de acciones específicas: los problemas no se resuelven aplicando medidas generales, solo cuando se
implementan acciones específicas, se puede resolver un problema.
Ejemplos de medidas generales, son: Reentrenar, reparar un equipo, hacer o modificar un procedimiento,
inspeccionar, entre otras.
Ejemplos de medidas específicas, son: Definir unaespecificación para un insumo o producto, Incluir una actividad
concreta en un procedimiento, Establecer un parámetro de operación, Rediseñar una pieza, etc.
Los principales errores que se cometen durante la investigación de una desviación, y que debemos evitar, son:
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Versión 2

1. Buscar culpables y castigarlos: estasmedidas no resuelven el problema, en su lugar podemos pedir a las
personas su responsabilidad y compromiso para evitar que un problema se repita; es decir involucrarlos en
encontrar la causa de la falla y en definir las acciones correctivas.
2. Buscar solo una causa del problema: aunque en ocasiones sí se puede reducir a una sola causa, lo normal es
que existan varias causas que provocaron elefecto. Debemos estar abiertos y atentos a encontrar todas las
causas que generen un problema; solo al eliminarlas podemos esperar que el problema no se repita.
3. Confundir la descripción del problema, con el análisis del problema: la descripción del problema no revelará la
relación causaefecto; necesitamos analizar (descomponer en sus partes) el problema, y encontrar sus causas
preguntándonosporqué se presentó.
4. Confundir el problema: si no tenemos claro cuál es el problema, no lo podremos resolver de raíz. Un problema
se presenta cuando el resultado obtenido es diferente del esperado; es decir, cuando una meta o especificación no
se cumplió. Una mala definición del problema puede ser: Falló un sensor en la autoclave; la misma situación
expresada como problema, sería: Se...