Cambio de Certificado Particular

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONOMICAS Y SOCIALES
Gerencia de Prestaciones Económicas
Sub-Gerencia de Auditoría de Certificaciones y Evaluación Médica

CENTRO ASISTENCIAL
FECHA
I. DATOSPERSONALES DEL ASEGURADO
Apellido Paterno

NIT

Apellido Materno

Nombres

Documento de Identidad

Autogenerado

Tipo

Nº

(ver tabla Nº 1)

Género

Empleador

F

M

EdadTrabajo Habitual

1.
2.
3.
Afiliado a:

SALUD

ESSALUD

SCTR (Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo)

EPS

ESSALUD

EPS

Indique el nombre de la EPS

II. CONTINGENCIAIndique el nombre de la Aseguradora

SALUD

Enfermedad
Común

Accidente
Común

SCTR (Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo)
Accidente de
Trabajo

Maternidad

Enfermedad
ProfesionalIII. PERIODO(s) A CANJEAR:
1. Del :

/

/

Al :

/

/

Total de días

2. Del :

/

/

Al :

/

/

Total de días

3. Del :

/

/

Al :

/

/

Total de días4. Del :

/

/

Al :

/

/

Total de días

IV. REQUISITOS GENERALES (Obligatorios para todo trámite) :
1. Estar adscrito al Centro Asistencial.(En caso exista CEVIT, el CC.AA. deberáintegrar el ámbito de influencia del mismo)
2. Acreditar la vigencia del derecho en el momento de la contingencia. En caso de Maternidad en el mes de la concepción.
3. Presentar Documento de Identidadoriginal del titular, ó copia simple si el trámite lo realiza un tercero.
4. Presentar Documento de Identidad original de quién realiza el trámite (si no es el titular).
5. Presentar CertificadoMédico Particular membretado expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC
6. Presentar Certificado Médico Particular visado o apostillado por el Consulado, si este ha sidootorgado en el extranjero.
7. Recibo por honorarios profesionales, factura o boleta de venta de la atención recibida. En caso que la atención haya sido a través de una
EPS o seguros particulares, se...