Cambio Social

[pic]
Los datos a que se refiere esta forma deberán ser proporcionados por el o los beneficiarios en las pólizas del seguro o por sus representantes legales bajo su firma.
Número de Póliza SumaAsegurada


DATOS DEL FINADO


Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Fecha de NacimientoDÍA MES AÑO
Lugar de Nacimiento Domicilio (Calle, Número Exterior e Interior)Colonia
Ciudad Estado Código Postal Teléfono (Clave de Larga Distancia)
Número de Afiliación al IMSS u Otro Ocupación al Tiempo de Emitir la Póliza OcupaciónCuando Ocurrió el Fallecimiento
Lugar Donde Trabajaba Fecha de Nacimiento Dejó Testamento el Finado:
DÍA MES AÑO I Sí (Acompañe Copia)No

Causas de la Muerte


INDIQUE EN QUE OTRAS COMPAÑÍAS Y POR QUÉ SUMA (S) ESTABA ASEGURADO EL FINADO (SEGUROS DE VIDA)
Nombre de la Compañía Sumas Aseguradas
1 $
2 $
3 $DATOS DEL MÉDICO TRATANTE DEL FINADO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Domicilio


Teléfono (Clave de LargaDistancia) Teléfono Celular Última Fecha de Consulta
DÍA MES AÑO

DATOS DEL MÉDICO QUE CERTIFICÓ ELFALLECIMIENTO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Domicilio


Teléfono (Clave de Larga Distancia) Teléfono CelularFecha que Certificó
DÍA MES AÑO

DATOS DEL (DE LOS) BENEFICIARIO (S)
Apellido Paterno...