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I. IDENTIFICACION DEL PACIENTE/CLINICO

Nombre y apellidos:D.PCedula De Identidad:16.187.999
Nº de Historia16.187.999
Lugar Y Fecha De Nacimiento: Maracaibo; 10 de abril de 1979
Edad: 34 añosSexo: F
Nacionalidad: venezolana Estado Civil: soltera
Grado De Instrucción: 6to grado
Ocupación:AmaDe CasaRol Familiar: MadreReligión: Católica
Dirección:VillaBaralt. Vía La Concepción.

II.INFORMACION RELACIONADO CON EL INGRESO

Fecha de Ingreso: 27/08/13Motivo De Admisión: HematorreaVaginal
DiagnósticoInicial: Hematorrea Vaginal.
Diagnóstico Definitivo: CA CUELLO UETRINO ST III

Valoración inicial:
Paciente femenino de 34 años de edad con Dx DE CA DE CUELLO UTERINO ST III, afebril presentando hemorragia vaginal profusa por lo que se refiere a laárea ginecológica.
GENERALFascies: se observa orientada en los tres planos.

Piel: Deshidratada con presencia de dolor abdominal y palidez cutánea.

Peso: 65 kg Talla: 1.63 cm

S/V: TEMPERATURA 36.5 C° pulso 50 X¨ T.A: 90/70 mmhg

ACTITUD: posición normal del cuerpo

Cráneo Y Cara: normo cefálica, sin presencia de malformaciones, cabello bien implantado sin seborrea, frente amplia sin cicatrices, cejas simétricas.Ojos: simétricos con pupilas isocoricas normo reactiva a la luz.

Oídos: pabellón auricular bien implantado dentro de los límites normales, con ausencia de cerumen.

Nariz: permeables, tabique nasal centrado sin alteración,sin aleteo ni secreciones

Boca: sin halitosis, labios simétricos, sin presencia de caries, mucosa bucal y lengua pálida, encía y paladar dentro de los límitesnormales.

Cuello: simétrico con movilidad sin presencia de bocio, pulso carotideo débil 50 X^

Tórax:
Respiratorio:
Inspección: simétrico normo expansible
Palpación: respuesta positiva a la palpación
Auscultación: ausencia de ruidos respiratorio

Cardiovascular:
Inspección: simétrico
Palpación: ausencia de dolor.
Auscultación: presenta taquicardia de 130 latidos por minuto

Columnavertebral:
Simétrica con ausencia de dolor, región lumbar simétrico sin dolor.

Abdomen:
Inspección: con presencia de cicatrices
Palpación: con presencia de dolor en la zona del hipogastrio.
Ganglios linfáticos alterados con bocio.
Auscultación: ruidos hidroaereos presentes.
Genitales: no explorados

Miembros superiores: simétricos con movilidad, con vía periférica permeable en el miembrosuperior derecho, uñas bien implantadas y quebradizas.

Miembros inferiores: simétricos, con presencia de cicatrices en el miembro inferior izquierdo.

Examen neurológico:
Motilidad activa: tiene dificultad para moverse espontáneamente.
Motilidad pasiva: dentro de los límites normales

Coordinación:
Reflejo: tiene respuesta por parte de cualquier órgano.
Equilibrio: dentro de loslímites normales
Locomoción: se traslada de un lugar a otro con dificultad
Lenguaje: tiene lenguaje coherente y un tono de voz adecuado.


III. ANTECEDENTES DE SALUD
Personales:
Desde hace 5 meses está presentando hemorragias en el momento de la menstruación con una duración de 15 días aproximadamente.
Familiares:
Madre hipertensa, tratada hace 5 años
Padre con insuficiencia renal.
5 hijossanos.

IV. EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE/CLIENTE
Resumen cronológico de la evolución clínica (valoración realizada a nivel de consulta y domicilio).
Evolución medica
Fecha: 19/08/13
Servicio de ginecología
Ingresa paciente femenina de 34 años de edad con Dx de CA DE CUELLO UTERINO STIII que se planifica para Tto de QT y RT , presentando de forma activa sangrado vaginal profuso, porloque se refiere para valoración y conducta según su criterio.
Fecha: 25/09/13
Paciente femenino de 34 años de edad con Dx de CA DE CUELLO UTERINO STIII, quien cumple Tto neo adyudante con esquema cisplatino a dosis de 06 ciclos semanales con inicio 27/08/13 y cumpliendo el 05to ciclo el 25/09/13 presentando una excelente respuesta clínica.







Evolución de enfermería:
Fecha 19/08/13...