cancer

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA


DATOS GENERALES:

Nombre: Sánchez Cárdenas Rosas Bernardo Edad: 49 años
Fecha de ingreso: 10/06/10 Hora: 1.18am Cama: 329
Lugar de nacimiento: Trujillo Domicilio:Esperanza Fecha de nacimiento: 25/08/1960 Sexo: Masculino Estado civil: Casado Fuente de información: Usuario e H.CL Religión: Católico Ocupación: ComercianteGrado de instrucción: Secundaria completa

Motivo de consulta: Dolor en cuadrante superior derecho

Recuento Cronológico: Paciente referido a policlínico Rio Seco por presentar ictericia desde hace 15 días, tiene ecografía abdominal informada como coledocolitiasis, además refiere dolor en hemiabdomen superior, además nauseas y vómitos en repetidas oportunidades. El día de hoy fiebre yescalofríos, ha permanecido hospitalizado durante 8 días solo con tratamiento de analgésicos.

Estado actual del paciente: Paciente adulto intermedio, no refiere molestias, refiere que durante las noches no puede dormir debido al ruido bastante incomodo del hospital, presenta fascies de tristeza, en una oportunidad llora. Despierto, OTEP, ventilando espontáneamente, con piel y mucosas ictéricas ++/+++,pupilas isocóricas, foto reactivas, a la auscultación de campos pulmonares hay buen pasaje de aire, respiración predominantemente torácica, con vía clorurara en muñeca izquierda, abdomen plano, blando depresible, no doloroso a la palpación, timpánico, RHA presentes; funciones vitales: T: 36.5°C F.C:62x’ F.R: 18x’ P/A: 120/70mmHg.

I. VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

I.1. PatrónPercepción-Manejo de Salud:
Usuario de 49 años no refiere antecedentes patológicos, no antecedentes quirúrgicos; no sufre de asma, no presenta molestias digestivas, no presenta molestias urinarias; no presenta alergias a medicamentos y alimentos; no consume alcohol, drogas ni tabaco.
Usuario con buen estado de higiene.

I.2. Patrón Rol-Relaciones:
Usuario es un adulto intermedio, es casado,vive con su esposa, según refiere el usuario la fuente de apoyo en su familia es él, la relación entre ambos es buena, no hay conflictos.
Es un tipo de familia nuclear

I.3. Patrón Nutricional-Metabólico:
Usuario actualmente se encuentra en NPO, no ha habido pérdidas ni ganancias de peso, su apetito esta conservado, no siente molestias al ingerir los alimentos, no tiene dificultad paradeglutir, no presenta nauseas, no presenta vómitos ni pirosis.
Piel y mucosas intactas ictéricas ++/+++, piel trigueña, presenta dentadura completa, con buen estado de higiene oral.

I.4. Patrón Eliminación:
Usuario refiere que micciona 2 veces al día, la orina es amarillo transparente, según refiere el usuario; refiere que hace deposición una vez al día, las heces son blandas y formadas; nopresenta problemas de diarrea, no presenta incontinencia; no utiliza laxantes.

I.5. Patrón Actividad-Ejercicio:
Actividad Respiratoria:
Respiración torácica, no presenta tos, al auscultarle los pulmones, hay buen pasaje de aire; no presenta sibilancias, roncantes ni estertores.
Actividad Circulatoria:
Su frecuencia cardíaca se encuentra entre los valores normales (62x’), con riego perifériconormal, no presenta edema, no presenta hemorragias.
Presenta vía clorurara en muñeca izquierda
Ejercicio:
Usuario puede movilizarse, no necesita ayuda para realizar sus necesidades de auto cuidado, refiere que nunca ha tenido golpes en la cabeza, usuario no utiliza aparatos de apoyo, tono muscular conservado


I.6. Patrón Descanso-Sueño:
Usuario refiere que no puede conciliar el sueño,...