Cap tulo 1

Capítulo 1. 3. Manejo del infarto agudo de miocardio complicado
4. ARRITMIAS Y TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN.

Son muy frecuentes durante la fase aguda del IAM. Algunas como la TV o la FV son potencialmente letales y exigen tratamiento inmediato. Otras no son peligrosas por ellas mismas, pero son la manifestación de serias alteraciones subyacentes, como isquemia residual, sobreestimulación vagalo trastornos electrolíticos, que requieren corrección. La necesidad de tratamiento depende de su repercusión hemodinámica. Las arritmias que se pueden presentar post-IAM pueden ser taquiarritmias, bradiarritmias, o trastornos de la conducción.
En la práctica clínica es frecuente observar, coincidiendo con el restablecimiento del flujo sanguíneo miocárdico, la aparición de arritmias entre las quese incluyen bradicardia sinusal, ritmo idioventricular acelerado, extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular no sostenida, y como ya hemos mencionado, muy raramente, fibrilación ventricular. Aunque frecuentes en las fases iniciales del IAM, a estas arritmias le falta especificidad y sensibilidad como marcadores de la permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto. La bradicardiasinusal puede ser un marcador de reperfusión en el IAM inferior y/o inferoposterior (reflejo de Bezold-Jarich), pero también puede estar en relación con la isquemia, el dolor torácico isquémico, o con la administración de nitroglicerina o morfina (41).
Los mecanismos electrofisiológicos implicados en la producción de estas arritmias parecen ser diferentes de las relacionadas con la isquemia, lacual induce un incremento en la duración del potencial de acción y un acortamiento del periodo refractario efectivo y da lugar a una marcada heterogeneidad en la velocidad de conducción y la despolarización. La reperfusión revierte de forma rápida los cambios en el potencial de acción relacionados con la isquemia, pero el ya acortado potencial de acción puede acortarse aún más durante la fase precozde reperfusión. Además, la sincronización de la despolarización requiere varios minutos para normalizarse. Como resultado, la reperfusión puede aumentar la heterogeneidad eléctrica entre zonas isquémicas y no isquémicas, favoreciendo los mecanismos de reentrada. El aumento de automatismo también puede jugar un papel, especialmente en la aparición del ritmo idioventricular (54).
4. 1.TAQUIARRITMIAS.
Las arritmias detectadas durante la fase de reperfusión no requieren tratamiento a no ser que tengan una importante repercusión hemodinámica, como en el caso de la taquicardia ventricular (TV) sostenida (distinguir del ritmo idioventricular acelerado o RIVA, en el cual la frecuencia ventricular es menor de 120 lpm y no es peligroso) y la fibrilación ventricular (FV). La lidocaína es el fármacode elección . La cardioversión eléctrica está indicada en el caso de TV persistente con deterioro hemodinámico, y la desfibrilación inmediata en el caso de FV. Si no se dispone de desfibrilador debe intentarse un golpe precordial. Otras arritmias ventriculares, incluyendo: latidos ventriculares prematuros (LVPs) frecuentes, polimorfos, con fenómeno de R sobre T, rachas cortas de TV, son muyfrecuentes, bien toleradas y no requieren tratamiento. Además su valor como predictoras de FV es cuestionable, ya que pueden seguirse de FV de forma tan rápida que no dé tiempo a tomar medidas profilácticas o bien no se siguen de arritmias peligrosas (45).
Pueden ser debidas a un incremento en la irritabilidad como manifestación de una alteración eléctrica primaria, o ser reflejo de una funciónventricular inadecuada. El desarrollo de las Unidades de Cuidados Coronarios redujo la mortalidad hospitalaria de los pacientes con IAM, correspondiendo la mayor parte de este beneficio a pacientes con función ventricular izquierda preservada y a pacientes que podrían haber sucumbido a arritmias ventriculares letales primarias (en ausencia de fallo miocárdico).
Es importante distinguir entre la...