Capitacion por contacto

[pic] UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
FACULTAD DE SALUD PÚBLICA Y ADMINISTRACION CARLOS VIDAL LAYSECA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE ADMINISTRACION Y ECONOMIA DE LA SALUD

PROGRAMA INTEGRADO DE GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
VI PROMOCION

CURSO: GERENCIA DE SEGUROS

TRABAJO APLICATIVO FINAL

VICTOR HUGO CARPIO QUINTANA. vcarpioquintana@yahoo.es
KAREM YANETH PORTUGAL VALDIVIA.karemfer@yahoo.com
ALEJANDRO JOSE ROMAN CALZADA. alejandroperu@hotmail.com

Lima, Agosto 2010
INTRODUCCIÓN:

En el Perú los mecanismos de pago son múltiples y en frecuencia de uso para el sistema privado de EPS hallamos:

• Capitación por Contacto: Denominado Costo paciente Mes, es la asignación de un monto mensual convenido por la EPS y el proveedor para la atención ambulatoriadel paciente en el mes activado si se da la demanda de servicios.

• Pago por servicios: Pago según lo gastado en la atención y bajo la condición de que se trate de gastos de salud cubiertos en el plan de salud del paciente.

• Pago por Paquetes: asignación de un monto mensual convenido por la EPS y el proveedor por un tipo de intervención y que cubre los gastos convenidos enmarcados enel plan del asegurado.

• Capitación Pura: Pago en el cual los proveedores reciben una cantidad fija acordada antemano por cada asegurado que se inscriba con ellos. El financiamiento no depende de la utilización que haga el asegurado de los servicios de salud.

En nuestro estudio abordaremos la capitación por contacto, denominada Costo paciente Mes de una EPS que se encuentra en elsistema y su modalidad de contratación con una entidad vinculada de Lima Norte.

OBJETIVOS DEL PAQUETE O LÍNEA DE SEGURO A EVALUAR

1. Brindar atención asistencial ambulatoria en todas las especialidades del proveedor contratado, agudas o crónicas. Las atenciones serán integrales e incluirán consulta medica ambulatoria, exámenes auxiliares y medicamentos hasta por 30 días.
2. brindar atenciónmedica de emergencia con cobertura de exámenes auxiliares, procedimientos y atención farmacia por 24 horas luego del ingreso del paciente en la unidad de emergencia del proveedor. La atención por emergencia se realizara dentro de las 48 horas de ocurrido el incidente.

ANÁLISIS DEL PAQUETE

CARACTERÍSTICAS DE LA GESTIÓN DEL RIESGO

1. Perspectiva del financiador
Históricamente la contrataciónse realizaba mediante el sistema de pago por servicios en el cual era el financiador quien asumía todo el riesgo obteniendo a cambio un alto nivel de atención de salud. Posteriormente el sistema de capitación reemplazo el pago por servicios, logrando disminuir los costos con disminución de la calidad de atención de salud por parte del proveedor. Finalmente, como una estrategia intermedia detransferencia de riesgos del financiador al proveedor y para garantizar el adecuado nivel de calidad de prestación de salud se creo un sistema de capitación por contacto denominado costo paciente mes, que transfiere no solo el riesgo económico al proveedor, sino la obligación de brindar una adecuada prestación de salud a fin de contener sus costos internos.

2. Perspectiva del proveedor
Con elsistema de Costo Paciente Mes los prestadores asumen el riesgo y la responsabilidad de brindar una atención medica de calidad con una contención de gasto para evitar perdidas económicas.
Las estrategias para contener costos están enfocadas básicamente en incrementar la eficacia clínica de los médicos de tal manera que se limite la solicitud de exámenes clínicos innecesarios, polifarmacia, sobretratamientos y exceso de rotación de pacientes en consulta externa.

DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN, GRUPO DE EDAD, SEXO, FILIACIÓN

En la Tabla 1 se describe a la Población por tipo de afiliación a seguro de salud, observándose los porcentajes respectivos para cada aseguradora.

Tabla 1: Afiliaciones por tipo de Seguro y EPS

FUENTE: SEPS

TABLA...