Capitolio

Capitolio de Indemnización Corporación
PO Box 5900
Madison, WI 53705
BOWLING CENTER CUESTIONARIO
(Que se adjunta a la solicitud Acord)
LlamadoInsured_______________________________________________Policy Number____________________
Número llamado asegurados del Seguro Social: (en caso de la Corporación: Nombre, cargo y número de Seguro Social de los funcionarios y el directoraccionistas: ________________________________________________________________________________
1.
Ventas brutas anuales $__________ Split% de alimentos _____% _____% _____% licor bowling ____% pro-shop2.
La entrega de comida rápida?
Sí
No
3.
Horario: de lunes a viernes _____________ _____________ fines de semana de temporada (fechas cerradas) _______________
4.
¿Tiene algún embargosfiscales pendientes? (Es decir: propiedad, ventas, retención del salario, la quiebra)
Sí No
En caso afirmativo, explique: ________________________________________________________________________5.
¿Tiene instalaciones para cocinar?
Sí
No
SI ES ASÍ, TODOS superficies de la cocina deben estar cubiertos por un sistema de extinción. LA
Sistema debe tener un LIMPIEZA semestrales ycontrato de mantenimiento.
6.
Número de la lista y el tipo de extintores de incendios: Soda ácido ________ CO
2
________ Polvo químico seco ___________
Fecha última revisión _________________7.
¿Hay un extinguidor de 40 BC fuego en la cocina?
Sí
No
Fecha última revisión _________________
8.
Entretenimiento: (Marque si corresponde)
DJ / bandas en vivo
_______ Número de vecespor semana
Baile - Exotic, tipo topless, desnudos o similares de la danza es inaceptable
Herradura
#___________
_______ Número de partidos por año
Voleibol
#___________
_______ Númerode partidos por año
Diamantes de Softbol
#___________
_______ Número de partidos por año
Máquinas tragamonedas / video poker
#___________
Otros eventos patrón de participación
Explique...