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Datos Personales
Nombres­
     
Apellidos
     
Documento de Identidad
V E P      
D.I. anterior (sólo naturalizados)
     
N° R.I.F
     
Sexo
 F  M
Edad
     
Lugar y Fecha de Nacimiento     
Profesión u Oficio
     
Estado civil  Casado(a)  Soltero(a)
 Divorciado(a)  Viudo(a)
Cargas Familiares
     
Teléfono Celular
     
Correo Electrónico     
Datos sobre tu Vivienda
Casa/Edif./Res
     
Torre
     
Piso
     
Apto N°
     
Av./Calle
     
Urbanización
     
Ciudad
     
Estado
     
Zona Postal
     
Teléfono
     
Tipo de vivienda  Propia De mis padres
 Alquilada  De un familiar
Alquiler o cuota de hipoteca Bs.
     
Años en esa dirección
     
Indica los datos de 2 familiares que no vivan contigo
Nombres y apellidos
     
Ciudad
     
Teléfono local
     
Nombres y apellidos
     
Ciudad
     
Teléfono local
     
Datos sobre tu Trabajo
Nombre de laEmpresa
     
Casa/Edif./Res
     
Torre
     
Piso
     
Departamento
     
Ofic. Nro.
     
Av./Calle
     
Urbanización
     
Ciudad
     
Estado
     
Zona Postal
     
Teléfono Oficina
     
Fax Oficina
     
Correo electrónico
     
Ramo del Negocio
     
Cargo
     
Fecha de Ingreso
     Ingreso Mensual
Bs.      
Otros Ingresos
     
Por concepto de
     
Empresa donde trabajaste anteriormente
     
Ramo del Negocio
     
Ingreso Mensual
Bs.      
Cargo
     
Fecha de Ingreso
     
Fecha de Egreso
     
Balance Personal al       /       /      
Activo
Pasivo y Patrimonio
1.- Circulante      
5.- Pasivo      2.- Fijo      
6.- Patrimonio (4-5) =      
3.- Otros      
7.- Total Pasivo y Patrimonio. (5+6) =      
4.- Total activo (1+2+3) =      
Referencias Bancarias
Banco EXTERIOR      
Cuenta Cte. N°      
Cuenta Ahorro N°      
Banco      
Cuenta Cte. N°      
Cuenta Ahorro N°      
Banco      
Cuenta Cte. N°      
Cuenta Ahorro N°      
Tarjetade Crédito N°      
Banco      
Límite      
Tarjeta de Crédito N°      
Banco      
Límite      
Solicitud de tarjetas suplementarias (1) (requiere copia de la Cédula de Identidad)
Nombres
     
Apellidos
     
Documento de Identidad
V E P      
Sexo  F  M
Tipo de Tarjeta  Visa  MasterCard
Parentesco 
Fecha de Nacimiento      
Dirección deenvío de la Tarjeta de Crédito
Habitación  Oficina  Agencia Banco EXTERIOR   Cód. Agencia      
Autorización para envío de información
Autorizo expresamente a EL BANCO, a enviar los estados de cuenta correspondiente a la Tarjeta de Crédito, así como cualquier información o notificación relacionada con la misma, incluyendo publicidad ypromociones, entre otras  a través de cualquier medio electrónico de los que disponga EL BANCO, incluyendo EXTERIOR Internet e-24.
Domiciliación de Pagos
Autorizo a Banco EXTERIOR C.A. Banco Universal, a cargar mensualmente a mi cuenta, del mismo banco, Nro.   el monto  mínimo  total, adeudado a mí Tarjeta de Crédito.
SOLICITUD DE TARJETA(S) DE...