Caracterizacion

Fundación de Educación Superior Nueva América *Bienestar Institucional
Instrucciones Con el fin de tener una información completa y precisa sobre usted, es de gran importancia que responda a estecuestionario en la forma mas sincera, clara y detallada que le sea posible. Puede tener la absoluta seguridad de que, los datos obtenidos aquí son ESTRICTAMENTE CONFIDENCIALES  
Principio delformulario

INFORMACIÓN GENERAL *Nombres y Apellidos[pic]


*Edad   [pic]


*Lugar de Nacimiento[pic]


*Estado civil   [pic]


*Documento de Identidad
• [pic] Cédula de Ciudadania
•[pic] Cédula de extranjeria
• [pic] Pasaporte
• [pic] Tarjeta de identidad


*Número[pic]


*Lugar de Nacimiento[pic]


*Dirección de Residencia[pic]


Teléfono Fijo[pic]Celular[pic]


Correo electronico[pic]


ANTECEDENTES MEDICOS *¿Como considera que se encuentra su salud actualmente?
• [pic] Excelente
• [pic] Buena
• [pic] Regular
• [pic] Mala*¿Porque?[pic]


*¿Se encuentra bajo algún tratamiento medico?
• [pic] Si
• [pic] No


¿Cúal?[pic]


*¿Presenta alguna discapacidad?
• [pic] Si
• [pic] No¿Cual?[pic]


*En caso de emergencia, avisar a:[pic]


*Teléfonos[pic]


*¿Pertenece al régimen subsidiado de salud Sisben?
• [pic] Si
• [pic] No


En caso de pertenecer al régimensubsidiado, especifique la clasificación en la que se encuentra     [pic]


*Cual es su EPS                [pic]


*¿Ha estado en tratamiento psicológico o psiquiátrico anteriormente?
•[pic] Si
• [pic] No


INFORMACIÓN CONYUGALNombre del cónyuge[pic]


Edad   [pic]


Ocupación[pic]


Escolaridad    [pic]


Tiempo de matrimonio[pic]


Matrimonios anteriores
•[pic] Si
• [pic] No


Cuantos[pic]


*¿Tiene Hijos?
• [pic] Si
• [pic] No


Cuantos   [pic]


INFORMACIÓN FAMILIAR *Nombre del Padre[pic]


*Edad   [pic]


*Nivel de...