caras

CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) SARA MARTINEZ HERNANDEZ identificado(a) con Registro Civil - NIP número 1033714424, presenta los siguientes
datos referente al PlanObligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Gumercindo Bucuru Hernandez

Número Identificación:

93133135

Tipo Documento:

Cédula CiudadaníaFecha Afiliación dd/mm/aaaa:

08/08/2005

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razón de Estado:

Al día - empleador pago al día

Fecha de Retiro(dd/mm/aaaa):

Documento Aportante
900226975

Razón Social Aportante
SAEXPLORATION INC SUCURSAL COLOMBIANA

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:

Sara Martinez HernandezNúmero Identificación:

1033714424

Tipo Documento:

Registro Civil - NIP

FechaAfiliación (dd/mm/aaaa) 28/11/2008
VIGENTES

Estado Actual Beneficiario:
Fecha de Retiro (dd/mm/aaaaRazón de Estado:

Al día - empleador pago al día

Parentesco Beneficiari HIJO(A) CONYUGE

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de losmismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogotá D.C. alos 5 dias del mes de Noviembre de 2013, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DEEPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP
Date:2013.11.05 09:26:46 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea