caratulas
















PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE-TRUJILLO

SERVICIO : MEDICINA C




ALUMNA : OBANDO TAM DIANA



PROFESORA : MARLENY BOCANEGRA MASÍAS



TRUJILLO - PERU

2013





Introducción

Lahemorragia digestiva alta (HDA) es una urgencia médica frecuente, con una incidencia que oscila entre 50-160 casos/100.000 habitantes/año. En nuestro medio las causas más frecuentes son laúlcera péptica, las lesiones agudas de la mucosa gástrica, las varices esofagogástricas, la esofagitis y el síndrome de Mallory-Weiss que, en conjunto, constituyen el 75-80% de casos. Se considera HDA toda aquellahemorragia cuyo origen está situado entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Puede manifestarse en forma de hematemesis y/o melenas, dependiendo del punto de origen del sangrado, la cuantía de la hemorragia y la velocidad de tránsito intestinal.
Una adecuada anamnesis y exploración física son de vital importancia a la hora de valorar la HDA. Del interrogatorio deben obtenerse datospara diferenciar la hematemesis de otras situaciones que pueden llevar a confusión, como son la hemoptisis, la epistaxis y la gingivorragia, confirmando de este modo que, efectivamente, se trata de una HDA. Es necesario recoger en la historia si el paciente toma hierro de forma habitual, así como los alimentos ingeridos recientemente (espinacas, tinta de calamares, etc.), ya que en esassituaciones las heces pueden tener un tinte más oscuro, no negro, pero que sea interpretado como tal por el paciente. La anamnesis debe recoger también las enfermedades concomitantes y una revisión de todos los medicamentos que toma el paciente, con especial interés en aquellos que sean anticoagulantes, antiagregantes o fármacos gastrolesivos.









El proceso de enfermería se realizó el mesde Setiembre del 2013, en EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, servicio de Medicina C con el fin de identificar los dominios alterados en el paciente con Hemorragia digestiva alta + falla renal y de esta manera permitir la intervención.
La recopilación de datos, se realizó en base a la historia clínica, el examen físico y la entrevista que se le hizo al paciente.

I. Datos Generales:NOMBRE DEL PACIENTE: G.M.A
FEFCHA DE INGRESO: : 22/08/13
LUGAR DE NACIMIENTO: Santiago de Chuco
EDAD: 68 Años
SEXO: Masculino
OCUPACION: Agricultor
INSTRUCCIÓ: Primaria
ESTADO CIVIL: Conviviente
PROCEDENCIA: Manco Capac # 469 – Santiago de Chuco.
PESO: 59 Kg ESTATURA: 1.58 cm. IMC: 23.64
SERVICIO: Medicina C
Nº DE CAMA: 207- A
SIGNOS VITALES:
P.A.: 90/60mmHgFR = 13 x´, Fc: 68 x ´, Tº: 36. 6 ºC.
GRUPO SANGUINEO: “o” RH positivo.
INMUNIZACIONES : Completas
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: niego operaciones
ALERGIAS: Ninguna

DX. MÉDICO:
DX. MÉDICO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA + FALLA RENAL

CAUSA DE LA CONSULTA:
Paciente refiere que 7 días antes de ingresar al hospital presento deposiciones oscuras (melena) de 3 – 4 veces por día, hace 4 díaspresento un episodio de vomito con sangre (hematemesis) y nauseas, en el día 3 se vuelve a repetir y la frecuencia de deposiciones aumenta a 7 veces por día, presenta escalofríos por lo que acude al hospital por emergencia.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Disminuida
Sed : Aumentada
Sueño: disminuido por dolor
Orina: Regular cantidad
Deposiciones: Aumenta a 7 veces por día.
Peso:Disminuido.
SINTOMAS PRINCIPALES:
• Hematemesis.
• Melena.
MEDIOS DE DIAGNOSTICO:
• Hemograma completo:
Linfocitos: 7.650 mil x mm (5.0-10.0)
Abastonados: 0.1 % (0.0-5.0).
Segmentados: 88 % (45.0-74.0)
Monocitos: 0.3 % (0.7-7.5).

Linfocitos: 06 % (22-50).
Hematocrito: 22 % (36-50).
• Grupo sanguíneo:
O +.
• Glucosa: 93.4 mg/dl. (70-110).
• Urea: 23.4 mg/dl. (20-45).
• Creatinina: 0.9...