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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
POSITIVA COMPAÑIA SEGUROS
Código:
1353034
Fecha y Hora:

Entidad responsable del pago:
Número de Autorización:

224620/05/2013 04:34:28 p.m.

INFORMACION DEL PRESTADOR(Autorizado)
Nombre:

PLANSALUD LTDA - CLINICA SAN LUIS

NI 800128191

Código:

800128191 Dirección:

CLL. 6

Telefono

Número:0918552468

25 CUNDINAMARCA

Ind: 0

Departamento:

7-61
Municipio:

843 UBATE

AFILIADO
1er Apellido

2do Apellido

1er Nombre

MURILLO

SANCHEZ

ANDRES

Tipo DocumentoIdentificación

Número de Identificación

Fecha de Nacimiento

CC

1076653724

04/09/1989 12:00:00 a.m.

Dirección Residencia Habitual

CARRERA 13 NO 4-33

Departamento:

YAMIGTeléfono:

25 CUNDINAMARCA

Correo Eléctronico:

2do Nombre

3133039982

Municipio:

7040341

843 UBATE
Teléfono Celular:

JENNYGIRL16@HOT
MAIL.COM

INFORMACION DEL SINIESTRO
Siniestro No.40559982

Fecha:

10/09/2009

Evento:

AT Empleador:

CC 3222476

CASTIBLANCO PULGA VICTOR MANUEL

Diágnosticos:
CODIGO

PRIN.

NOMBRE

DESCRIPCION

Si

S020

FRACTURADE LA BOVEDA DEL CRANEO (S020)

FX

JUSTIFICACION CLINICA
LABORATORIOS
OK
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

CONSULTAS

Servicio:Cama:
MANEJO INTEGRAL SEGUN GUIA DE

Cód.CUPS

Cant.

Descripción

Observación

Especialidad

902045

1 TIEMPO DE PROTROMBINA [PT]

S.O.M

OTRO

902049

1 TIEMPO DETROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT]

S.O.M

OTRO

19304

1 CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y
LEUCOGRAMA - LABORATORIO CLINICO

S.O.M

OTRO

Numero de la Solicitud:

665180

Fecha y Hora:20/05/2013 04:34:28 p.m.

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Porcentaje del valor de los servicios de esta autorizacion a pagar por la entidad responsable del pago
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