carlos

ACTUALIZACION DE DATOS
CLIENTES
IDENTIFICACIÓN:

Natural

Gobierno

C.I. Nº ___________________

ASEGURADO

Jurídico

Extranjero

RIF.Nº ___________________ - __

PROVEEDORPRODUCTOR COD._________

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA

PERSONA NATURAL (Titular o Beneficiario)
SEXO :

M

F

ESTADO CIVIL

S

C

V

PAIS DE NACIMIENTO

D

Nº DEPOLIZA

LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD

ACTIVIDAD ECONOMICA

PROFESION U OFICIO

ACTIVIDAD
Independiente
Socio

DIRECCION DE DOMICILIO
EDIF. / CASA / #Empleado

URB.

INGRESO PROMEDIO ANUAL
CALLE / AV.

PISO

APTO

PAIS

ESTADO

CIUDAD / POBLACION

MUNICIPIO

APARTADO POSTAL

TELF. HABITACION

TELF CELULAR

FAX

FACEBOOKTWITTER

CORREO ELECTRONICO
DIRECCION DE EMPRESA DONDE
TRABAJA
CALLE / AV.

PARROQUIA

NOMBRE DE LA EMPRESA
EDIF. / CASA / #

PAIS

ESTADO

ZONA POSTAL

APARTADO POSTAL

URB.
PISOCIUDAD / POBLACION

APTO / OFIC.
MUNICIPIO

TELF. OFICINA

SU DIRECCION DE COBRO ES IGUAL A:

DOMICILIO

ZONA POSTAL

PARROQUIA

FAX

EMPRESA DONDE TRABAJA

PERSONA JURIDICA
Nro.REGISTRO MERCANTIL

Nro. PROTOCOLO

Nro. TOMO

ACTIVIDAD ECONOMICA
INGRESO PROMEDIO ANUAL

PRODUCTO(S) O SERVICIO(S) QUE OFRECE

DIRECCION FISCAL
EDIF. / CASA / #
PAIS
TELF. LOCALURB.

CALLE / AV.

PISO

LOCAL / Nº / OFICINA

ESTADO
TELF. CELULAR

CIUDAD / POBLACION
OTRO TELF

MUNICIPIO

PARROQUIA
FAX

TIPO DE COMPAÑÍA

FACEBOOK

TWITTER

PAGINA WEBREPRESENTANTE LEGAL

Nº C.I.

CORREO ELECTRONICO
REFERENCIAS BANCARIAS
TIPO DE CUENTA

BANCO

TELF. CELULAR
Nº DE CUENTA

OBSERVACIONES

AUTORIZACION PARA PAGOS VIA ELECTRONICA
Yo,_____________________________________________ portador de la C.I. Nº:___________________, autorizo a
C.A. SEGUROS GUAYANA, a depositar en la Cuenta ____________ Nº ________________________________ (20...