Carlos

PROCESO DE ENFERMERIA
I. FASE DE VALORACIÒN:

1. ELECIÓN DEL CASO

2.1. Datos de Filiación :

Nombres : D.V.P.
Sexo : femenino.
Etapa de vida : Adulto medio.
Edad cronológica : 50 años de edad.
Lugar de nacimiento : Chavin-Chincha-Ica.
Fecha de nacimiento : 11/02/1960
Grado deinstrucción : Primaria incompleta (2do grado)
Ocupación : Ama de casa.
Estado civil : Casada.
Número de hijos : 02 hijos.
Religión : Católica.
Domicilio : Las palmeras s/n – Roma – nuevo Imperial de Cañete.

2.2. Motivo de ingreso:
Paciente, adulto de sexo femenino,con 50 años de edad, ingresa al servicio de emergencia en silla de ruedas, acompañada de su esposo, refiriendo, intenso dolor: se observa zona inflamada y enrojecida en el miembro inferior izquierdo, con temperatura elevada, siendo evaluada por el médico y es hospitalizada en el servicio de medicina.
2.3. Antecedentes patológicos:

* 2000 mes de enero: Cervicitis.
* 2000 mes deseptiembre: Histerectomía total.
* 2008: Gastritis.

2.4. Diagnóstico médico:

* Mordedura de arácnido.
* Toxocelismo.
* ITU.

2.5. Tratamiento médico:

* Dieta hipoalergica + LAV.
* NaCl 9/oo 45 gts X´ I, II, III
* Oxacilina 1gr 2 amp E.V. c/04 horas
* Ciprofloxacina 500 mg E.V. C/12 horas.
* Clorfenamina 01 amp E.V C/08 horas.
*Ranitidina 50 mg E.V. C/08 horas.

2. RECOLECCIÓN DE DATOS:
3.6. Datos Subjetivos:

VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO
DATOS GENEALES:
Nombres del paciente: D. V. P. Fecha de nacimiento: 11/02/60 50 años Fecha de ingreso al servicio: 30/08/10 Hora: 01:00 pm persona de referencia: Esposo Telefono: 6695834 procedencia: Admisión ( )Emergencia (X) otros ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas (X) Camilla ( )
Peso: 70.100 Kgr. estatura: 1.68 cm PA: 100/60 mmHg FC: 100 X´ Tº: 38.1ºC
Fuentes de información: Paciente (X) Familiar ( ) amigos ( ) otros ( )
Antecedentes de enfermedad y quirúrgica:
HTA ( ) DM ( ) gastritis/ulceras (X) asma () TBC ( ) otros ( )
Cirugía: Sí (X) No ( ) Especifique: Histerectomía Fecha: Enero del 2000

Alergias y otras reacciones: fármacos (X) Alimentos ( ) otros ( )
Signos y síntomas:
Dolor, ardor en el MII, edemas de aspecto equimótico, temperatura elevada, con sudoración excesiva.

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la saludClase 2: GESTION DE LA SALUD
Ud. Cuida su salud:
SI (X) NO ()
Autocuidado:
Estado de higiene : Bueno.
Corporal : Bueno.
Hogar : Adecuado.
Comunidad : Inadecuado.

Realiza controles médicos periódicos: SI (X) NO ( )
Frecuencia : Cada tres meses.
Estilo de vida/habitos: saludable.
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
SI ( ) NO (X) SI ( ) NO(X)
Cant./Frec…………. Cant./Frec………
Comentarios : Paciente refiere que ha sufrido de gastritis.
Consumo de Medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec.
Oxacilina 1gr. 2mp E.V C/04h
Ciprofloxacina 200 mlE.V C/12h
Hidrocistisona 250 mg E.V. C/08h

Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad:………………………………………………………………………………………………………………………..

Esta en algún programa de atención integral: Sí ( ) No (X)
Cumple con sus citas: Sí (X) No ( )
Cumple con los regímenes indicados: Sí (X) No ( )
Cumple a charlas educativas de salud: Sí (X)...