Carnet De Charlas Ets

Historia clínica del usuario
Nombre(s): __________________
1er. Apellido: ________________
2o. Apellido:
__________________


Dirección: _________________________
Teléfono:_________________
Fecha de nacimiento:
_________________


Edad (años cumplidos): _________
Turno: M T N
Aula: ________
Inicio de Relaciones Sexuales:
SI NO Edad:Uso Anticonceptivo
alguna vez? :
Sí
No
Ultimo píldora
Método: condón
Usado ritmo
inyección
Coito interrupto
OtroNúmero de Hijos
vivos: __________

Número de Abortos: __________

Número Total de Embarazos: _____


Señala que conductas de riesgo realizaste o te obligaron a realizar.
Consumo de:
DrogasAlcohol
Cigarros
Problemas de:
• Mal uso del Internet
• Alimentación
• Pandillaje
Abuso:
• Sexual
• Fisico
• Emocional



Sugerencias:________________________________________________________

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|Cartilla de Sesiones Educativas |
|Lugar :___________________________ |
|Turno: _______ Aula: _______|
|Nombre(s): ____________ |
|____________|
|Apellidos: ____________|
|____________ |
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