Carpeta gerencial de enfermeria

PAE
Proceso de atención enfermero.

Titular: L.E. María Luisa Allande

E.L.E. Omar Durán Y.
universidad autónoma de chihuahua
201

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIHUAHUA
FACULTAD DE ENFERMERIA Y NUTRIOLOGIA
CAMPUS PARRAL
ESTANCIA CLINICA DEL CUIDADO DE LA MUJER Y EL RECIEN NACIDO
L.E. MARIA LUISA ALLANDE
ELABORADA POR: OMAR DURÁN Y.ESTUDIANTE DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA (PAE)

Px. Rafael García Tarín
70 años de edad
Casado
Domicilio en la calle 5 de febrero no. 8
Colonia Morelos
C.P. 33830

VALORACIÓN

Fuentes de datos

Primaria
Confiable

Datos subjetivos

1. A su ingreso manifestó dolor en el epigastrio tolerable.
2. El dolor ha disminuido hasta erradicarsetotalmente.

Datos objetivos

1. TA 120/80
2. F. C. 76
3. Temperatura 36.3 grados
4. F. R. 22
5. Glucemia 93 pospandrial

Datos históricos

* Apendicetomía a los 26 años
* D.M. II
* Sin registro paternal de cáncer
* Registro de antecedentes de D.M.
* Sin registro de antecedentes de enfermedades cardiacas
* Sin registro de antecedentes congénitosDatos actuales

* TA 120/80
* S.T.D.
* Sin presencia de vomito
* Evacuaciones fecales normales en características, cantidad y frecuencia al momento de la entrevista
* Micciones normales en características y cantidad, presencia de nicturia

El registro clínico

El px. Vive en casa propia, la vivienda cuenta con 5 recamaras, 3 baños, sala, comedor y cocina, es construida deadobe en su totalidad cuenta con buena iluminación natural el techo es de loza de cemento y lamina, suelo de mosaico tipo vitropiso. En sus inmediaciones cuenta con calles pavimentadas, cerca del domicilio existe una iglesia, un supermercado una escuela primaria, secundaria y preparatoria. El sistema de recolección de basura pasa 3 veces a la semana por su domicilio y cuenta con servicio de agua,luz, teléfono, cable e internet.



En el domicilio habitan 8 personas: el px. Y su esposa, hija, yerno, 4 nietos, cuenta con 1 mascota (perro chihuahua).

Sus ingresos tienen cuatro vías de acceso la propia persona, su esposa, su hija y su yerno.

Su alimentación consiste en: carne roja 4 veces a la semana, leche diario, harina, trigo y arroz 2 veces por semana y huevosuna vez a la semana.

Baño diario, lavado de dientes a diario cuenta con la mayoría de sus piezas dentales, su cambio de ropa interior es diario, así como la externa.

Micciones 3 veces al día (una de ellas es a las 3 horas aprox.)
Evacuaciones fecales 3 veces diarias

Exploración física

Cráneo ovalado en su circunferencia con medidas dentro de los parámetros normales, sin presencia dedepresiones ni protuberancias, presencia de cabello cano en su mayoría, orejas simétricas y regulares, conductos auditivos externos permeables, sin dificultad en la audición y con presencia de cerumen normal.

Orbitas oculares normales y simétricas, con reflejos normales a estímulos luminosos, presencia de pestañas normal, fosas nasales permeables, presencia de vellos normal y mucosidad normal.Labios normales en volumen, de color rosado, cavidad bucal con presencia de la mayoría de las piezas dentales y presencia de caries.

Cuello de características normales, en forma cilíndrica, protuberancia cricoides normal.

Tórax sin presencia de depresiones ni protuberancias en su respiración cuenta con elevación simétrica, sin presencia importante de ruidos, se escuchan los ruidos cardiacos,sin presencia de soplos o alguna otra anomalía.

Abdomen normal en volumen y simetría, existió dolor en el epigastrio e hipocondrio derecho, esto referido por el paciente, no se observa distención en la zona mencionada.

Área genital normal sin presencia de molestias y sin existencia de circuncisión (expresado por el paciente).

Miembros escapulares simétricos, con la presencia de todas...