carpeta Medica 2

FORMULARIO ÚNICO PARA SOLICITUD DE LICENCIAS MÉDICAS PARA LOS AGENTES
DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Modalidad: Ambulatoria

Fecha de Solicitud: 23/11/2015

Codigo: 27119535366011

DATOS DELAGENTE
Tipo de Documento: DNI

Documento Nº: 11953536

Legajo Nº: 303036

Apellido y Nombre: LARES NOEMI
Domicilio: montreal Nº386 Piso: - Dto: - | SANTIAGO DEL ESTEROA CLARA DEL MAR SIN PARTIDO (-)Repartición: HOSPITAL INTERZONAL ESPECIALIZADO NEUROPSIQUIATRICO DE AGUDOS Y CRONICOS DR. AL
Dependencia de servicio: DCCION. PCIAL. DE HOSPITALES - HOSPITAL INTERZONAL ESPECIALIZADO NEUROPSIQUIATRICO DEAGUDOS Y
CRONICOS DR. AL
Los Datos deberán ser verificados y completados por el agente || En caso de domicilio accidental, modificar el declarado

COMPLETAR DATOS POR EL AGENTE PARA INTERVENCIÓN DELAS ÁREAS DE SALUD Y SEGURIDAD LABORAL
Lugar efectivo de trabajo: HOSPITAL INTERZONAL GENERAL DE AGUDOS "DR. ALENDE" MAR DEL PLATA
Tarea: Otros / ...
Reiteración: NO
CERTIFICADO MÉDICO | SUJETO AAUDITORÍA MÉDICA LABORAL
A ser completado por el profesional actuante

Fecha:

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Hora:

:

Lugar de realización:
En el caso de patología psiquiatrica, consignar diagnóstico según DSM IV con 5 ejesTRATAMIENTO - MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS

Días sugeridos de reposo: SI / NO

Cantidad:

Desde:

Hasta:

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RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

Obligatoriamente en tratamiento prolongado o querequiere nuevo control

INDICAR ESTUDIOS, ANÁLISIS Y/O PRÁCTICAS COMPLEMENTARIAS

Firma Agente

Firma, Sello y Número de Matrícula de Médico

Especialidad del Médico

Sujeto a Certificación del Colegio deMédicos o Autoridad Sanitaria Local

MEDICINA OCUPACIONAL
Imputación Ley Nº:

Decreto Reglamentario:

Artículo Nº: 49

Desde:

Hasta:

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Fecha:

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Código Diagnóstico (CIE10):
Justifica:SI / NO

Junta Médica:

SI / NO

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JD/JSRM

JD: Junta Departamental JSRM: Junta Superior de Reconocimientos Médicos

FAMILIAR:
Observaciones

Firma y Sello Profesional de Medicina Ocupacional...