Carta De Anses

Form.
PS
.6.4
Frente

Carta Poder

Expediente
Código de Area

Organismo

Beneficio

Número de CUIL / CUIT

Trámite

Ex-Caja T

S
ec

Número

C DV

Quien suscribe:
Tipo yNº de Documento / CUIL

Apellido/s y Nombre/s del/la Titular

Domicilio del/la Titular : Calle

Prov.Emis.

Piso

Número

Depto.

Localidad

S
exo

Nac.

Cód. P
ostal

Prov.OTORGA PODER

Para Tramitar (*)

PP
ara ercibir (*)

A Don/ña:
Cód. Repres.

Apellido/s y Nombre/s o Entidad Representante

Tipo y Nº de Documento

Parentesco
Cód. P
ostal

P
rov.Emis.

S
exo

Nac. E Civil
st.

Fecha Nacimiento

Domicilio del Representante: Calle

Fecha Alta

Número

Nº Matrícula Profes.

Fecha Vencimiento

Piso

Localidad

Depto.Prov.

Para que en su nombre y representación actúe ante esta Administración Nacional de la S
eguridad S
ocial dentro de los términos y limitaciones,
que fija la Ley 17.040 (T.O. 1974), relevando aesta Administración de las consecuencias de este mandato por los actos de su Apoderado.

Firma del P
oderdante

Firma del Apoderado

Certificación de Identidad y Firmas por Autoridad Competente:CER
TIFICO que los datos personales consignados precedentemente son copia fiel de los obrantes en los documentos de identidad que se
indican y que tuve a la vista y que las firmas fueron colocadasen mi presencia.

Firma y S
ello del Funcionario Certificante

Lugar y Fecha
Repres.

Cód. Ag. Pagador

O torga PODER PARA PERCIBIR, al BAN CO: _______________________________________
Paraque en su nombre y representación perciba sus haberes, con facultad para suscribir recibos y demás resguardos que esta Administración
Nacional de la S
eguridad S
ocial exija o pueda exigir;declarando especialmente que el presente P
ODE quedará subsistente, sin restricción ni
R
modificación alguna, hasta tanto presente ante esta Administración la revocación expresa del mismo, ya sea por...