CARTA DE CONSENTIMIENTO


























Registro No.
 
 












HOSPITAL DEL VALLE DE MÉXICO

















UNIDAD MEDICA VILLAHERMOSA TABASCOAREA MÉDICA














CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN PARA
HOSPITALIZACIÓN
















Hora:
 
 

Fecha (DD/MM/AA):
 Ciudad:
 
 





















NOMBRE DEL PACIENTE:
 
 
 
 
DE
 

AÑOS DE EDAD, CON DOMICILIO EN:
 
 
 
 
 

No. IDENTIFICACIÓN :
 
Ó CURP:
 
.NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O ALLEGADO:

 
 
 

DE
 
AÑOS DE EDAD, CON DOMICILIO EN
 
 
 

 
 
 
 
Y No. IDENTIFICACIÓN:
 
.DECLARO













Que la Dra.
Ana del Carmen Moreno Campos
, me ha explicado que es conveniente que me (le)

hospitalicen con los siguientes diagnósticos presuntivos:
 
 
  
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 










Así mismo, me informó en forma clara y precisa los riesgos de complicaciones que conlleva todo acto

Médico. Así también delos beneficios esperados de aceptar la hospitalización, por lo que bajo protesta

de decir verdad de que he sido satisfactoriamente informado, me he permitido realizar las observaciones y

y se meha aclarado todas las dudas que le he planteado. ACEPTO la hospitalización y AUTORIZO

al personal de ésta unidad para que efectué los procedimientos Médicos – Quirúrgicos: de diagnóstico

yterapéuticos necesarios de acuerdo a mis condiciones de salud, así como la aplicación de las medidas

que se requieran para alguna situación no sospechada de contingencia y urgencias derivadas delacto

autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.













De igual manera se me informó de que en cualquier momento y sin necesidad de explicación alguna,...