carta de voluntad

SOLICITUD DE DOCUMENTO DE VOLUNTAD ANTICIPADA
I.- DATOS DEL SOLICITANTE:
1.- Nombre:

(Nombres)

(Apellido Paterno)

(Apellido Materno)

2.- Nacionalidad:
3.- Sexo:

A. Masculino

B.Femenino

4.- Lugar de nacimiento:
5.- Fecha de nacimiento:
6.- Nombre del padre:

(Nombres)

8.- Estado civil:

(Apellido Materno)

(Nombres)

7.- Nombre de la madre:

(ApellidoPaterno)
(Apellido Paterno)

(Apellido Materno)

A. Soltero

B. Casado civilmente

9.- Datos de localización:
A. Domicilio:

(calle)
(colonia)

B. Teléfono:

(número)
(delegación)(interior)
(código postal)

C. Teléfono celular:

D. Correo electrónico (e-mail):
10.- Ocupación:
11.- CURP:
12.- El solicitante puede:
A. Ver:

SÍ

NO

B. Oír:

SÍ

NO

C. Hablar:SÍ

NO

D. Leer:

SÍ

NO

E. Escribir:

SÍ

NO

Dirección: Av. San Fernando No. 423, Colonia Toriello Guerra, Delegación Tlalpan, C.P. 14050, México, D.F.
E-mail:notaria@notaria203.mx
Sitio web: www.notaria203.mx

Teléfono: 5666-0605

13.- En caso de ser extranjero, mexicano por naturalización o hijo de extranjeros, favor de llenar los datos correspondientes:
A.EXTRANJERO:
Documento Migratorio no.:
Condición de Estancia:

B.MEXICANO POR
NATURALIZACIÓN:
Carta número:

C.MEXICANO HIJO
DE EXTRANJEROS:
Mexicana número:

Fecha de carta:
Fecha del mismo:Anexar copia del Documento

Anexar copia de la carta

II.- DATOS COMPLEMENTARIOS
Conceptos que se deben tener en cuenta para otorgar el Documento de Voluntad Anticipada:
DOCUMENTO DE VOLUNTADANTICIPADA: Es el instrumento, otorgado ante Notario Público, en el que una persona
equívoca y reiterada de ser sometida o no a medios, tratamientos o procedimientos médicos, que propicien la ObstinaciónTerapéutica.
ENFERMO EN ETAPA TERMINAL: Es el paciente con diagnóstico sustentado en datos objetivos, de una enfermedad
pronóstico de vida inferior a seis meses.
DIAGNOSTICO MEDICO DEL ENFERMO...