carta renuncia

Instrucción de Pago por Transferencia Electrónica Médicos sin convenio con Metlife

Día Mes Año
Solicito y autorizo a MetLife para que cualquier pago queproceda a mi favor, derivado de la atención a asegurados y beneficiarios de las pólizas de GMM que yo realice, me sea efectuado por Transferencia electrónica de fondos, apartir de la recepción de la presente, y subsecuentes reclamaciones, para el efecto, proporciono los siguientes datos
Nombre:
Número de cuenta:
Sólo se podrárealizar a cuentas de ahorro, ds cheqUES y tarjetas da débiio
Sucursal No.:
Plaza No.:
Nombre del Banco:
CLABE:
Cuenta de correo electrónico (email): Tel.,

Alefectuarse el depósito o transferencia a la cuenta mencionada, por el monto que proceda de acuerdo a la Carta de autorización previa, reconozco que se ha efectuado elpago y otorgo a MetLife, el más amplio finiquito que en derecho proceda, para todos los trámites.
De igual manera, en caso de cancelación o cambio de cuenta será miresponsabilidad notificarlo por escrito, y presentar datos actualizados de la nueva cuenta bancaria al área autorizada por METLIFE, en tanto no se notifique loanterior se procederá al pago con cheque

Importante: Es necesario que la cuenta señalada aparezca a nombre de! proveedor médico y firme en ella de forma independiente(No mancomunada).

Para proceder al registro es indispensable anexar a esta formato, copia úe! estado de cuenta bancarío, donde pueda observarse claramente tanto alnúmero de cuenta bancario, como ia sucursal y la plaza, en el caso de Banamex; y ¡a cuenta CLASE
para otros bancos.




Nombre y Firma del Proveedor Médico