carta riesgo de trabajo

_________ a ____ de ______ de 20____



A QUIEN CORRESPONDA


__________________________________, por mi propio derecho, señalando como domicilio para oír y recibir todo tipo de notificacionesla casa marcada con el número ____, de la calle ___________, colonia ____________, código postal_______, de ________, __________, ante usted con el debido respeto y bajo protesta de decir la verdadcomparezco para exponer:


Que por medio de este escrito, vengo a poner en conocimiento de esta H. Autoridad, los siguientes hechos cometidos en mi agravio, para el caso de que fueren constitutivosde delito, se ejerza acción en contra de quien o quienes resulten responsables.


HECHOS


1.- Siendo aproximadamente las ____ horas del día ___ de _____ de dos mil ______ sufrí un accidente entrayecto a mi trabajo en el vehículo _______ modelo ______ con placas ________ delcual soy propietario. El percanse automovilístico sucedió a la altura del _______, el conductor de un _________ conplacas ________, el cual confezó ir distraido, impactó su vehículo contra la parte trasera del mío, por lo cual sufrí de un esguince cervical grado 1 mas lumbalgia postraumática. El conductor del ______llamó a su aseguradora, cuyo representante arribó al lugar de los hechos aproximadamente a las _______ horas, registró el reporte y me otorgó el pase médico correspondiente.


2.- Derivado de loanterior, se me brindaron los servicios médicos por parte de la aseguradora ______ con datos del siniestro ______, póliza _____ inciso ___ en ________ con dirección en ________ número ______ delegación_______, ________, atención brindada por el ___________ con cédula _______ especialidad ______ y el folio que se me asignó fue ___________.


3.- Presenté el reporte médico correspondiente en laclínica ________ del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado con dirección en calle ______ número ____, colonia _____, ________, Estado de México para así solicitar...