carta servicio

Facultad de Ingeniería
Coordinación de Administración Escolar

Solicitud de Autorización de Prestación del
Servicio Social e Información Estadística

DATOS DEL ALUMNO
Nombre:____________________________________________________________
(apellido paterno, materno, nombre)
Dirección: ___________________________________________________________
Colonia:_________________________.Delegación (municipio):________________
C.P.:________ Estado: ________________________ Teléfono: ________________
e-mail: _____________________________ Fecha de nacimiento: ____ - ____ - _____
día-mes (conletra)-año
Número de cuenta: __________ Ingreso a la F.I.: ____ - __
Clave de la carrera:__________ (año – semestre)
Número de créditos pagados: ________ Avance: __________%. Promedio: _______Fecha de inicio: ____________ Duración en meses______ Horas/semana: _______
Forma de remuneración: _______ Percepción mensual: $__________ Género: M / F
1.- Sueldo, 2.- Honorarios, 3.- Ayudaeconómica, 4.- Beca,
5.- Otro: ________________________________ 6.- No remunerado

DATOS DE LA DEPENDENCIA
Nombre de la Dependencia ______________________________________________
Subdirección oDepartamento ____________________________________________
Oficina o Sección ______________________________________________________
Dirección: __________________________________ Colonia: __________________C.P. ________ Delegación (Municipio): _______________________________________
Estado: _____________________________ Teléfono: ________________________


DATOS DEL PROGRAMA
Nombre delprograma:___________________________________________ Clave DGOSE: _____
Nombre del responsable del Programa:_____________________________
Nombre del jefe inmediato: _______________________________________Cargo: _______________________________________ Teléfono: ______________
e-mail: _____________________________

Tipo de Programa: __
1.- Investigación, 2.- Académico-Administrativo, 3.- Servicios,...