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DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

DATOS PERSONALES
Nombre completo BENJAMIN RODRIGUEZ VALENCIA

Genero ___H___ Teléfono:___3424211926_____ Domicilio:___MONTENEGRO #101

ESCOLARIDAD
No. de Control: ___08290741______Carrera: ING. AMBIENTAL

Periodo: __JUNIO-DICIEMBRE__________________ Semestre: ___11_______ CorreoElectrónico_____PARELL12@HOTMAIL.COM_____________________

DATOS DEL PROGRAMA
Dependencia Oficial: __AMIGOS DE LA NATURALEZA EN EL MUNDO A.C _

Titular de la Dependencia: __HERNESTO VELASCO_________________________________________________________________

Puesto: ___ PRESIDENTE

Nombre del Programa: __EDUCACION AMBIENTAL______

Modalidad: ____EXTERNO________ Fecha de Inicio: __5 DEJULIO______________ Fecha de Terminación: __________________

Actividades: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Tipo de programa:
( ) Educación para adultos ( )Desarrollo de comunidad

( ) Actividades deportivas ( ) Actividades culturales

( ) Actividades Administrativas ( ) Otros________________________________________


PARA USOEXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL


ACEPTADO/A: SI ( ); NO ( ) MOTIVO: ___________________________________________________

OBSERVACIONES:________________________________________________________________________

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INSTRUCTIVO DE LLENADO

NÚMERO
DESCRIPCIÓN
1
Escribirel nombre completo del/ de la estudiante interesado en realizar el Servicio Social.
2
Indicar el género: H Hombre M Mujer.
3
Anotar el número de teléfono particular.
4
Anotar el domicilio...