carta



FONPRES-CIV HCM 2011-2012


SOLICITUD - PLAN DE SALUD


1.- DATOS BÁSICOS
Nombres y Apellidos (titular)
JORGE LUIS PINEDA CURIEL
TELÉFONO DE HABITACIÓN
02645582625
TELÉFONO CELULAR04123220074
TELÉFONO OFICINA

DIRECCIÓN
CALLE BUENOS AIRES Nº 26, SECTOR LAS CABILLAS, CABIMAS, ESTADO ZULIA

E-MAIL
jorgepinedac@gmail.com
PLAN


2.- PERSONAS QUE SE INCLUIRÁN EN EL PLANAPELLIDOS Y NOMBRES

PARENTESCO

FECHA
DE NACIMIENTO
E
D
A
D
S
E
X
O
CEDULA DE IDENTIDAD
1. JORGE LUIS PINEDA CURIEL
TITULAR
03/06/1975
36
M
12.712.674
2. ILSIDA CURIEL DEPINEDA
MADRE
09/05/1954
57
F
4.709.211
3. JOSE RAMON PINEDA PAZ
PADRE
29/10/1949
62
M
4.015.369
4.-





5.-





6.-





7.-





8.-





9.-10.-







NUEVA INSCRIPCIÓN  RENOVACIÓN  ADICIÓN  CAMBIO 



(COMPLETAR Y FIRMAR DECLARACIÓN DE SALUD AL DORSO)



PrevisiónSocial... Segura y Oportuna!


DECLARACIÓN DE SALUD



¿Ha sufrido usted u otro miembro de su grupo familiar alguno de los siguientes síntomas o enfermedades o ha recibido tratamiento a causa deellos?
¿Enfermedad de los ojos, los oídos, la nariz o la garganta?
Si  No 
Detalle su respuesta:
¿Dolor en el pecho, palpitaciones, hipertensión arterial, fiebre reumática, soplo cardiaco, ataquecardiaco u otra enfermedad del corazón o de los vasos sanguíneos?
Si  No 
Detalle su respuesta: PADRE PALPITACIONES Y MADRE HIPERTENSION ARTERIAL
¿Ictericia, hemorragia intestinal, ulcera,hernia, apendicitis, colitis, diverticulitis, hemorroides, indigestión recurrente u otro desorden del estomago, intestino, hígado o vesícula biliar?
Si  No 
Detalle su respuesta:
¿Azúcar, albúmina,sangre o pus en la orina, enfermedades venéreas, cálculos u otros trastornos renales, de la vejiga, próstata u órganos reproductivos?
Si  No 
Detalle su respuesta::
¿Diabetes, tiroides,...