carta
Ibagué, 03 de agosto de 2012
DERECHO DE PETICION
Señores:
DEPARTAMENTO DE AUDITORIA MEDICA
COOMEVA EPS
Ciudad
Yo , identificada con cedula de ciudanía No. delLíbano Tolima y residenciada en la casa 32 del Barrio Villa Teresa de Ibagué, en ejercicio del Derecho de Petición, consagrado en el Artículo 23 de la Constitución políticade Colombia y el Artículo 5º del Código Contencioso Administrativo y el 6º del Decreto 01 de 1984 del C.C.A., me permito solicitar el Reembolso de los gastos quirúrgicosocasionados por el procedimiento practicado por el l pasado 14 de julio del año en curso.
Este procedimiento lo solicite a mi EPS COOMEVA con un primer Derecho de Petición,fechado en Octubre 28 de 2011 y segundo Derecho de Petición Radicado el 9 de mayo de 2012 (anexo copias).
La tardía respuesta por parte de la EPS COOMEVA (lo cualdemuestro con copia de órdenes dadas) para solucionar mi problema visual (en deterioro progresivo y de mucha incomodidad), me vi obligada a pagar dicho procedimiento al Dr.Rafael Rodríguez.
Anexo los siguientes documentos:
1. Copia de Derechos de petición ya enunciados
2. Copia de orden de cirugía e historia médica fechada en enero26 de 2012
3. Ordenes de COOMEVA EPS:
a) Para una ecografía ocular (para julio 31 de 2012)
b) Orden de COOMEVA para presentar resultado de dicho examen (Para Septiembre 25 de2012) (¿En qué fecha sería practicada la cirugía?)
4. Historia médica del procedimiento.
5. Recibo de pago del examen “Ecografía Ocular”
6. Recibo de pago de “Biometríaocular”
7. Recibo de pago de Honorarios al Dr. Rafael Rodríguez.
De antemano agradezco la pronta y positiva respuesta a mi justa solicitud.
De ustedes respetuosamente,
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