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Resumen clínico

Nombre: C
Edad: 56 años
Fecha de nacimiento: 15 de abril de 1956
Estado civil: Casado
Numero de hijos: 2
Abortos: 1
Sexo: Masculino
Ocupación: Desempleado
Escolaridad: Licenciatura en Derecho trunca
País de Origen: México
Lugar de residencia: D.F.
Religión: Católica
Fuente de información: Directa
No. de internamiento: 1
Sustancia predominante: Alcohol
Fecha deingreso: 28 de Octubre
Motivo de internamiento: El paciente refiere que él no decidió internarse, que lo internaron porque en una fiesta familiar se intoxico con alcohol e insultó a sus familiares, lo que le hizo sentirse avergonzado y su esposa le dijo que se fuera de la casa o que ella se marchaba, luego le mencionó que se internara en una clínica para resolver el problema y él accedió pararesolver los problemas con su familia.
“Porque el tomar alcohol, me ponía muy agresivo” sic. pac.



Historia MÉDICA

Condiciones de Ingreso:
Se trata paciente masculino quien acude en compañía de su hermano. Ingresa sin datos de intoxicación etílica, orientado, se pasa a unidad medica para iniciar protocolo de desintoxicación, se lee contrato y firma condiciones de ingreso.

Antecedentesheredo-familiares:

Padre: M, fallecido a los 78 años, no consumía, relación buena.
Madre: R, fallecida a los 77 años, no consumía, relación buena
Hermanos: 1
J 50 años, banquero, relación regular.
Hijos: 2
C, 24 años, Lic. Derecho, si consume, relación mala.
S, 18 años, si consume, relación buena.
Esposa: D, 48 años, hogar, relación buena.

Antecedentes personales no patológicos:
Setrata de paciente masculino quien es originario y residente de México, D.F., habita en casa con su esposa e hijos, casa con esquema de vacunación completo para la edad y la época. Zoonosis (-)

Antecedentes personales patológicos:

Alergias
Preguntados y negados
Crónico-degenerativas
Hipertensión arterial esencial
Traumáticos
Preguntados y negados
Transfusiones
Preguntados y negadosInfectocontagiosas
Preguntados y negados
Quirúrgicos y anestésicos
Amigdalotomía a los 4 años
Aparatos y sistemas
Preguntados y negados
Psiquiátricos
Preguntados y negados

Internamientos previos: Ninguno


Historia adictiva

Alcohol:
17 años, primer contacto, en una discoteca con amigos, 4 cubas de licor, intoxicación moderada.
18 a 23 años, frecuencia esporádica, cada mes o cada 2meses, cantidad 6 cubas de licor por contacto, intoxicación moderada.
23 a 33 años, frecuencia cada fin de semana, (viernes y sábados), cantidad media botella de Ron blanco, intoxicación moderada.
33 a 46 años, frecuencia 1 vez a la semana, cantidad 1 botella de vino tinto, intoxicación moderada. Intoxicación severa.
46 a 54 años, frecuencia 2 veces a la semana, cantidad 2 botellas de vinotinto, intoxicación severa. Refiere inicio de palimpsestos.
54 a 56 años, frecuencia 1 vez cada 3 meses, cantidad 2 botellas de vino blanco, intoxicación severa. Refiere que al iniciar dependencia de vino tinto apareció su patrón agresivo.
28 de octubre, cantidad 2 botellas de blanco, intoxicación severa.

Sedantes (Lexotán):
15 años, primera vez en casa, una noche que no podía dormir, le tomo ala mamá una pastilla de Lexotán, consume media tableta y duerme todas las noches.

Niega algún otro consumo de sustancias.


Patologías relacionadas con la adicción:

Convulsiones
No
Alucinaciones
No
Delirium Tremens
No
Palimpsestos
Si
Insomnio
No
Hipersomnia
No
Depresión
Si
Paranoia
No
Intentos suicidas
No
Ideas suicidas
No
Otros
Sin datos patológicos


Problemasrelacionados con la adicción

Accidentes viales
No
Problemas legales
No
Lesiones o pérdidas
No

Reconoce que su consumo ha hecho que se pelee con sus familiares de manera que los ofende e insulta y estos mismos se han alejado de él por su consumo, menciona que el alcohol lo vuelve muy agresivo.

Eventos agradables:
1. Cuando inicié a laborar como gerente de Aurrera.
2. Cuando tuve...