CARTILLA DNIP

REPÚBLICA DE COLOMBIA
D.N.I.P
DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIFICACIÓN PLENA
No: 115522365






D.N.I.P: DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIFICACIÓN PLENA




NOMBRESAPELLIDOS NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO CEDULA DE CIUDADANIA No. EXPEDIDA EN REGISTRO CIVIL No. EXPEDIDOEN SEXO EDAD RH
ESTATURA PESO RAZA:





Firma


ESTE DOCUMENTO ES INTRANSFERIBLE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO CORRESPONDE ÚNICA Y EXCLUSIVAMENTE AL PORTADOR DEL MISMO YHA SIDO DEBIDAMENTE CERTIFICADA Y VERIFICADA POR LA ENTIDAD OFICIALMENTE AUTORIZADA PARA ESTE FIN, NO REEMPLAZA EN NINGÚN MOMENTO LOS DOCUMENTOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL TALES COMO: CEDULA DECIUDADANÍA, CEDULA EXTRANJERA, REGISTRO CIVIL DE NACIMIENTO Y SIMILARES; TODO LO CONTRARIO ESTE DOCUMENTO TIENE COMO FINALIDAD COMPLEMENTAR LA IDENTIFICACIÓN PLENA DE UNA PERSONA.

ODONTÓLOGOEXAMINADOR

NOMBRE FIRMA
TARJETA PROFESIONAL No. EGRESADO DE

LIBRETA MILITAR No: CATG: BATALLON No:


LICENCIA DE CONDUCCIÓN N° CATEGORIA:
FECHA ACREDITACION DEL CONSULTORIO
DD/MM/AA

ESTADO CIVILNOMBRE CÓNYUGE
REGISTRO ODONTOLOGICO No.

ACTA DE HABILITACIÓN No.



NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN CERTIFICANTE

NOMBRE DE LA CLÍNICA Y/OCONSULTORIO DIRECCIÓN TELS FECHA CIUDAD PAÍS
NOMBRE Y FIRMA DEL ODONTÓLOGO CERTIFICANTE INSTITUCIÓN MATRICULAMERCANTIL No.

PROFESIÓN Y/O OCUPACIÓN SEGURIDAD SOCIAL ARL FONDO PENSIONES
NOMBRE DEL PADRE NOMBREDE LA MADRE DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA CIUDAD TELEFONO FIJO MOVIL

FIRMA Y C.C. DEL ODONTÓLOGO
FIRMA Y SELLO DE LA INSTITUCIÓN

( LEY 38 DE 1993 )

REGISTRO DE...