Cartilla formato propedeutica clinica

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO DE PROPEDÉUTICA CLINICA

CARTILLA DE MODELO DE HISTORIA CLINICA

TRUJILLO - 2005

HISTORIA CLINICA

La Historia Clínica, es la relación ordenada de los datos obtenidos del paciente y que a través de un juicio adecuado permite la identificación de la enfermedad, estableciendo así su pronóstico y tratamiento masindicado.

Comprende las siguientes partes :

I. ANAMNESIS:

1. Filiación.
2. Perfil del paciente
3. Molestia principal.
4. Enfermedad Actual.
5. Antecedentes:
a) Patológicos
b) Gineco-Obstétricos.
c) Familiares
6. Revisión de Aparatos y Sistemas.

II. EXAMEN FISICO1. General
2. Regional

III. RESUMEN
IV. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
V. PLAN DE TRABAJO
VI. EXÁMENES AUXILIARES
VII. TRATAMIENTO O INDICACIONES MÉDICAS.
VIII. EVOLUCIÓN MÉDICA
IX. DIAGNÓSTICOS FINALES Y PLAN DE ALTA.
X. EPICRISIS.

I. ANAMNESIS

Fecha y Hora.
Anamnesis Directa o Indirecta.
Confiabilidad

1.-FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos. Ocupación
Edad Fecha y Lugar de nacimiento
Sexo Procedencia
Raza Domicilio
Estado Civil Persona Responsable
Religión Fecha de Ingreso.
Grado de Instrucción

2.- PERFIL DEL PACIENTE : Conocer al paciente como un todo, como un ser humano.

2.1.-Datos biográficos: Resumen en forma cronológica, acerca de susexperiencias y ajustes emocionales en su niñez y adolescencia , vida
sexual, viajes y residencias, ocupación de los padres o sustitutos y su relación con ellos; historia emocional y ocupacional.
2.2.-Modo de vida actual: Descripción narrativa del propio paciente referente a:
- Hogar y familia: Vida conyugal, composición del núcleo familiar yrelaciones interpersonales.
- Condiciones de vivienda.
- Situación económica.
- Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas.
- Recreación y actividades sociales.
- Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y
otros).
- Descripción de un día rutinario desu vida.

3.- MOLESTIAS PRINCIPALES : Síntomas por los cuáles el paciente acude al médico.

4.- ENFERMEDAD ACTUAL :

T.E: Forma de Comienzo: Curso:

Consignar al inicio si el paciente presenta alguna enfermedad como Diabetes mellitus, Hipertensión Arterial, Cáncer, etc. Precisar tiempo diagnóstico, tratamiento que recibe y su grado de cumplimiento.
Luego hacerun relato cronológico y detallado de cada síntoma siguiendo estas siete características.
1. Ubicación en el cuerpo.
2. Cualidad: ¿A qué se parece?
3. Cantidad: Intensidad, frecuencia, volumen, etc.
4. Cronología: Precisar fechas, evolución.
5. Circunstancias circundantes.
6. Factores que alivian o agravan.
7. Manifestaciones asociadas.

FUNCIONESBIOLÓGICAS: Precisar características normales, apetito, sed, deposiciones, diuresis, cambios en peso, sueño.

5.- ANTECENDENTES PATOLÓGICOS :
Investigar cronológicamente:
- Enfermedades anteriores y su tratamiento.
- Hospitalizaciones previas.
- Intervenciones Quirúrgicas: diagnósticos, resultados y complicaciones.
- Eliminación de parásitos.
-Accidentes y secuelas.
- Vacunaciones, sueros y transfusiones.
- Última Rx. de pulmones.
- Último control oftalmológico.
- Alergia a medicamentos.
- Medicina de consumo.
6.- ANTECEDENTES FAMILIARES :
Edad, estado de salud o enfermedad y hábitos nocivos de los padres, hermanos, cónyuges, hijos y personas que han estado en contacto estrecho con el paciente....