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CUESTIONARIO DE DOLOR
(Por favor diligenciar e imprimir este formulario por lado y lado en hojas tamaño carta)

Reciba un Cordial Saludo,
Le damos la bienvenida a la CLÍNICA MED - MedicinaEspecializada en Dolor. Le solicitamos el favor de diligenciar de forma clara, detallada y completa el presente cuestionario, el cual se ha diseñado para saber más a fondo sus antecedentes médicos ytratamientos con el objetivo de conocer un panorama completo de usted y de su condición general.

Por favor no dude en solicitar a cualquiera de nuestros médicos o personal asistencial, cualquierpregunta o preocupación.

NOTA: POR FAVOR TRAER FOTOCOPIA DE LOS RESULTADOS DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS PARA ANEXARLOS A LA HISTORIA CLINICA (Resonancia, Escenografía, Rayos X, Gammagrafía ósea yElectromiografía). Imagen diagnóstica y laboratorios pertinentes.
Historia Clínica reciente relacionada al Dolor Original (No es necesario Copia)

I. Información General

Fecha de diligenciamiento:Nombre Completo:

Fecha de nacimiento:
DD
MM
AA
Ciudad:

Edad:

Sexo:
F

M

No. Documento Identidad

de

Dirección:

Ciudad:

Teléfono Fijo:

Celular:

Entidad de salud

EPS⃝ ARL ⃝ Particular ⃝

II. Información sobre médicos tratantes

Médico Reciente:

Médico de cuidado primario (si es diferente al médico que lo remite):


III. Información del Dolor
Porfavor, sombree el sitio de su dolor en el siguiente diagrama:

Lateral derecho Posterior Anterior Lateralizquierdo

Lateral derecho - Lateral izquierdo
IV. Describa Sus Síntomas de Dolor

1. ¿Cuándo inició su dolor?:_________________________________________________________________________________

2. ¿Dónde está localizado su dolor?: _________________________________________________________________________

3. ¿Su dolor es resultado de? Lesión ⃝ Herida ⃝ Golpe...