Caso Cardiologia

CAS 18
Pacient de 58 anys que va acudir al servei d’urgències per febre de 3 dies d'evolució.


ANTECEDENTS
DM tipus 2 en tractament amb gliclazida. Exfumador des de fa dos anys, sense història de bronquitis crònica però amb una espirometría prèvia que mostrava una obstrucció lleu al flux aeri.
Diagnosticat de cirrosis hepàtica de probable origen etílic, havia ingressat aldesembre de 2005 per encefalopatia hepàtica desencadenada per bacterièmia per S.aureus i pel que va rebre tractament amb cloxacil·lina i novament al març de 2006 per encefalopatia i descompensació hidròpica, des de llavors amb lactulosa, paromomicina, espironolactona i furosemida.
MALALTIA ACTUAL.
Des de fa tres dies presenta tos i expectoració mucopurulenta i sensació febril amb calfreds,afegint-me avui somnolència, debilitat en els membres inferiors i dificultat en el llenguatge, que motiva la seva consulta
ANAMNESIS
Exploració física.- T 39,5 ºC, TA 105/60. Conscient i orientat, sense adenopaties, amb ingurgitació jugular. Abdomen globulós, sense organomegàlies ni signes de ascitis. Extremitats sense edemes ni signes de flebitis. No presenta lesions cutànies, els signesmeníngies són negatius i no existeix focalitzat neurològica.
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES.-
LABORATORI•
• Leucòcits 13.630/mm3 (neutrofília),
• Hb 13,4 g/dl.
• Plaquetes 77.000/mm3.
• VSG 8 mm,
• Activitat de protrombina 50%.
• Ptta 31 seg.,
• Fibrinògen 167 mg/dl.
• Glucosa 136 mg/dl,
• Urea 59 mg/dl
• Creatinina 1,5 mg/dl,• Àcid úric 4,7 mg/dl
• Ca 7,9 mg/dl
• Na 135 mEq/L
• K 4 mEq/L
• Cl 99 mEq/L.
• Colesterol 94 mg/dl.
• Triglicèrids 47 mg/dl.
• Bilirubina total 2,9 mg/dl.
• GOT 44 O/L
• GPT 34 O/L
• GGT 35 O/L
• fosfatasa alcalina 238 O/L
• LDH 346 O/L
• CPK 94 O/L
• Proteïnes totals 6 g/dl
• Albúmina2,9 g/dl.
• Orina sense glucosúria ni proteïnúria i amb 10-20 leucòcits/c en el sediment, així com abundants cilindres hialins i granulosos i cèl·lules tubulars. • Hemocultius :S.aureus meticilín sensible. Urocultiu negatiu. •
RX tòrax: ingurgitació hiliar i redistribució vascular pulmonar, sense cardiomegàlia.
ECG: ritme sinusal, a QRS 0º, sense signes de creixement de cavitats nialteracions de la repolarizació.
Ecografia abdominal: fetge hipoecoico i heterogeni, engruiximent de l'eix esplenoportal, esplenomegàlia moderada, vesícula biliar de paret engrossida, amb imatges puntiformes i engruiximent de la paret en el seu fons i absència de líquid peritoneal.
Ecocardiografia Es realitza 5 dies posteriors al seu ingrés i presenta imatge ecodensa en el vel coronaridret, suggestiva de vegetació, estenosis aòrtica lleugera i insuficiència aòrtica de moderada a greu.
Ecocardiografia transesofàgica (30-4-98): imatge lineal amb moviment típic de trencament del vel coronari dret, amb una imatge de vores mal delimitats que pogués correspondre a un abscés, apreciant-se en la superfície aòrtica del sen no coronari una imatge que podria correspondre a unavegetació
DIAGNÒSTIC
Cirrosis hepàtica y endocarditis recurrent por S.aureus de evolució fatal


EVOLUCIÓ I ALTRES PROVES COMPLEMENTÀRIES:
S’inicia el tractament amb cloxacil·lina IV a dosi de 12 g/dia, queda afebril en les primeres 24 h i en els dies posteriors es detecta en l'exploració un bufo eyectivo i altre aspiratiu aòrtic.
El tercer dia ha desenvolupat un fracàs renal agutno oligúric, amb xifres de creatinina fins a 4,8 mg/dl, amb millora progressiva posterior. S’ extreu sang per a hemocultiu, sent negatiu i es sol·licita el poder bactericida del sèrum que no pot realitzar-se.
Es van realitzar successius controls ecocardiogràfics amb resultat similar a l'anteriorment comentat i en el transesofàgic trencament de la sigmoidea coronària dreta, sense clara...