caso cinico 1

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION UNIVERSITARIA.
“UNIVERSIDAD NACIONAL “RÓMULO GALLEGOS”
ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
AULA MÓVIL PUERTO LA CRUZ. ESTADO ANZOÁTEGUI
SECCION 5.






CASO CLINICO COMUNITARIO REALIZADO EN EL AMBULATORIO DE POZUELO TITO GONZALEZ HEREDIA.



Msc. Milagros Bermúdez.Autora: Raquel Veracierta.
CI: 21.613.226.








Puerto La Cruz, Octubre del 2015.

CASO CLINICO
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO.
Nombre y apellido: L.C.P.M
Edad: 29 años.
Género: femenino.
CI: 20.172.478
Lugar de nacimiento: Anzoátegui. Vzla.
Procedencia: La Plazoleta. Cuevas deGuanire.
Estado civil: soltera.
Profesión: 6to grado. Básico
Ocupación: ama de casa.
Diagnostico Medico: Litiasis renal + infección urinaria recurrente.

ANTECEDENTES PERSONALES.
Fecha de nacimiento: 08-01-1986.
Menarquia: 12 años de edad.
Primera relación sexual: 15 años.
Consumo de sustancias toxicas: niega alcohol, tabaco, drogas.
Medicamento de consumo: buscapina compositum si hay dolor.Automedicada
Alergias: niega.
Presento: rubiola, lechina y sarampión.
Intervenciones quirúrgicas: (01) cesárea segmentaria + salpingectomia. Hace 11 años.

ANTECEDENTES FAMILIARES.
Madre: sana, viva.
Padre: hipertenso, vivo.
Hermanos: 4 varones vivo, 1 hipertenso
Hijos: 3 hembras aparentemente sanas (14, 13, 11 años).

PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS.
Patrón de adaptación -Tolerancia al estrés: la usuariaseñala padecer de estrés por miedo a fallecer por su enfermedad.
Cognitivo y perceptual: paciente refiere desconocimiento real de su enfermedad.
Eliminación: micciones disminuidas y con dolor.


EXAMEN FÍSICO
Signos vitales.
Tensión arterial: 120/ 80 mmhg.
Frecuencia cardiaca: 76 latidos por minuto.
Peso: 59kgrs.
Circunferencia abdominal: 92 cm.
Talla: 1.64 cm.
I.M.C: 22.01
Temp. Corp: 36°CFísico general: Px normocefalo con deambulación sin dificultad, marcha coordinada y sin defecto, fascie compuesta, valoración de piel oscura sin presencia de melanodermias o vitíligo.
Faneras: cabello bien distribuido, con elasticidad, color oscuro y liso. Cejas, pestañas y vello corporal y púbico presente.
Uñas: completas, resistentes y sin presencia de unicodistrofia.

Físico regional:
Cabeza: Cráneoy cara S/A
Cuello: Acuerdo a su biotipo, flexible, no doloroso, tiroides no visible ni palpable, no ingurgitación yugular.
Tórax: normal en aspecto y configuración.
Abdomen: no refiere dolor a la palpación, ruidos aerostáticos presentes
Columna: S/A
Miembros superiores: simétricos, con respuesta sensitiva presente, con movimientos conservados, sin cicatrices, sin presencia de edema y varices.Miembros inferiores: simétricos, respuesta sensitiva y motora presente, no edematizados, presentas pequeñas varices.

Físico Por Sistemas:
Sistema respiratorio: expansibilidad torácica normal, maniobras vocales conservadas, percusión normal, auscultación normal.
Cardiovascular: inspección y palpación normales, pulso presente y sincronizado.
Digestivo: labios y mucosas de color normal.Genitourinario: Riñones no palpables, ni dolorosos al impacto, genitales s/a. infección urinaria presente.
Sist Hematopoyético: ganglios inguinales palpables.
Sist. Osteomuscular: músculos y huesos simétricos, tono, fuerza y trofismo conservado.
Sist. Nervioso: consciente y orientado en tiempo y espacio, respuesta al interrogatorio claro, coherente y espontaneo, con buena comprensión y expresión. Memoriainmediata, reciente y tardía.

JERARQUIZACION DE NECESIDADES.
PROBLEMA
NECESIDAD
DEFICIT DE CONOCIMIENTO
SEGURIDAD PERSONAL
ANSIEDAD
ORIENTACION EDUCACIONAL
ELIMINACION
DISMINUCION DE LA INFECCION URINARIA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.

Déficit de conocimiento relacionado con la incomprensión real de a fisiopatología de la litiasis renal.
Ansiedad relacionada con amenaza en el estado de salud...